杨文军教授治疗糖尿病性胃轻瘫临床经验

李媛媛^1*杨文军^2#齐琦¹

（¹山东中医药大学 山东济南；²山东省中医院内分泌科 山东济南）

摘要：糖尿病已成为威胁人类健康的一个重要疾病，而糖尿病性胃轻瘫是糖尿病最常见和较严重的并发症之一，它严重影响着糖尿病患者的生活质量。本文结合杨文军教授多年的临床经验，较详细分析杨文军教授在治疗糖尿病性胃轻瘫方面的中西医临床经验。

关键词：糖尿病；糖尿病性胃轻瘫；杨文军；临床经验；大柴胡汤

1.中国糖尿病的发展趋势

随着经济的高速发展，生活水平的提高，人们生活节奏和生活方式等的改变，糖尿病的患病人数逐年上升，它已成为一个全球性的严重公共卫生问题，而我国作为一个人口大国，人口老龄化日趋严重，糖尿病的患病率呈逐年递增趋势。2017年国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF)发布的第8版全球糖尿病地图数据显示, 目前全球共有4.25亿成人(20~79岁)糖尿病患者, 估计患病率8.8%; 而中国成人糖尿病患者数量高达1.14亿, 位居世界第一, 占全球成人糖尿病患者总数的1/4以上, 且这一数据仍在继续增长, 预计到2045年将增至1.2亿，2017年中国糖尿病患病率为10.9%^[1]。

2. 糖尿病与胃肠道疾病

糖尿病的主要症状就是患者血糖的升高，由于糖尿病健康教育与管理知识普及范围不够广泛、全面，现在依旧有不少人认为，只要控制好空腹血糖，就不会出现并发症的错误观念。长期处于高血糖状态的患者必然会出现一定的并发症，但并发症的出现与多种因素有关，如生活习惯，年龄等。其中糖尿病合并消化系统异常是糖尿病常见并发症之一，食管、胃、肝、肠等均有不同程度的累及，产生相应的功能紊乱。Kassander于1958年首先提出“糖尿病性胃轻瘫”这一概念描述糖尿病患者胃排空延迟和无张力。糖尿病性胃轻瘫常常没有症状，如果有症状，主要表现为餐后上腹部饱胀感、早饱、恶心、嗳气、模糊不清的上腹不适感，严重者可出现频繁呕吐，表现为胃潴留、胃扩张等^[2]。有的患者还有腹泻、便秘的现象。

3.糖尿病性胃轻瘫的发生机制

3.1糖尿病性胃轻瘫中医病因病机

糖尿病在中医上属于消渴病，消渴病的病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。消渴病虽有在肺、胃、肾的不同，但常常相互影响。糖尿病性胃轻瘫是在糖尿病消渴病基础上发展而来，在中医上没有对应病名，《千金翼方·十六卷》记载：“食不消，食即气满，小便数起，胃痹也……痹者闭也，疲也”，食谷不消、胃气闭郁, 食物不能按时进入小肠谓之闭；脾胃虚弱，胃之运动无力谓之疲惫不仁，与现代医学所谓“胃轻瘫”极为相似^[3]，所以在症状上，糖尿病性胃轻瘫可属于痞满范畴，其病位在脾胃。消渴日久阴津亏损，胃失濡养，中焦气机不利，脾胃升降失职，发为本病。病理性质不外虚实两端，实即实邪内阻，虚为脾胃虚弱，虚实夹杂则两者兼有。

3.2糖尿病性胃轻瘫西医发病机制

糖尿病性胃轻瘫的发生与神经病变、高血糖、内分泌功能失调、胃肠微血管病变和血流变异常和血液理化改变、幽门螺杆菌感染有关，而神经病变是糖尿病胃轻瘫最主要的原因，病变部位可位于植物神经、肠内神经系统、受体等部位^[4]。胃肠平滑肌神经肌肉接头部位发生功能障碍，导致胃肠正常的节律性蠕动减慢而出现的以胃动力障碍，排空延迟，但不伴有机械性梗阻^[5]。

4.治疗方法

   中医上，杨教授在临证治疗时多重视畅达气机，以疏肝理气，健脾和胃为基础，同时注重攻补兼施。杨教授常强调病证结合、方证相应，对于糖尿病性胃轻瘫，杨教授喜用大柴胡汤加减，疗效甚好。《伤寒杂病论》中论及大柴胡汤的条文主要有四条，《伤寒论》第 103 条: “太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”《伤寒论》第 136 条: “伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。”《伤寒论》第 165 条: “伤寒发汗，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》: “按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”主治少阳阳明合病。在临床应用过程中，要把握“恶心、呕吐”、“心下急、心下满痛、心下痞硬”等特点。西医上，给予营养神经、改善循环、保护胃黏膜、增强胃肠动力的治疗，同时注意监测血糖变化，及时调整降糖方案。

5.病例举隅

单XX，女，56岁，初诊时间：2018年10月28日，血糖升高5年余，伴胃脘部不适1月余。患者5年前因眼部不适于当地卫生院就诊时发现血糖升高，时测空腹血糖13mmol/L，未予重视，未规律服药。2月前患者无明显诱因出现视物模糊，遂于2018年10月24日于菏泽市立医院住院治疗，给予口服维格列汀片50mg qd，皮下注射甘精胰岛素8U qd控制血糖，血糖控制可，后因恶心干呕，胃脘部不适，为求进一步中西医诊疗，特入住我病区，入院症见：恶心干呕，腹胀，口干口苦，视物模糊，全身乏力、瘙痒，双下肢麻木发凉，时有疼痛，烦躁，纳呆，眠差，小便频，大便干，需服药物辅助排便，舌红苔黄，脉弦细。辅助检查：糖化血红蛋白6.6%；电子肠镜：结肠黑变病（轻度）。诊断：糖尿病性胃轻瘫，中药以疏肝理气、通腑泄热为原则，方选大柴胡汤加减，整方如下：柴胡24g清半夏12g黄芩12g枳壳30g赤芍15g酒大黄9g竹茹9g陈皮12g厚朴15g芒硝6g，水煎400ml，少量频服，日一剂。

复诊：服用3付以后，腹胀明显减轻，余症状仍存在，原方加减，整方如下：柴胡20g清半夏15g黄芩9g枳实15g枳壳15g赤芍20g酒大黄9g桂枝15g干姜6g厚朴15g炙甘草9g炒山药30g,水煎400ml，少量频服，日一剂。

复诊：服用2付以后，恶心干呕缓解，食欲增加，口干口苦减轻，中药以理气和胃为原则，方选大柴胡汤合平胃散加减，整方如下：柴胡12g清半夏9g黄芩9g枳实15g枳壳15g赤芍20g大黄15g干姜9g芒硝6g炒山药30g黄连9g麸神曲15g鸡内金12g炒谷芽30g炒稻芽30g竹茹9g砂仁9g苍术30g白术30g厚朴30g木香9g紫苏子15g紫苏梗12g瓜蒌30g天麻15g龙骨15g牡蛎15g炒枣仁30g,水煎400ml，分早、晚餐后半小时温服，每次200ml，日一剂。

复诊：服用3付以后，患者未再出现恶心干呕的症状，全身乏力、瘙痒缓解，纳眠可，小便调，大便干，上方继服。同时加用枸橼酸莫沙必利片5mg TID p.o增加胃肠动力。此外可在餐后顺时针按揉腹部30次，走动10分钟，反复3-5个循环。定期随诊。

《医方集解》云：“少阳固不可下，然兼阳明腑实则当下。”方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳壳以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。赤芍清热凉血，散瘀止痛，与枳壳相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，共为佐药。竹茹与半夏、厚朴相配可除烦止呕，下气宽中。方中又加入少许芒硝可起到泻下通便的作用。后方加减时枳实与枳壳同用，《本草纲目》言：“枳实利胸膈，枳壳利肠胃。然张仲景治胸痹、痞满，以枳实为要药，诸方治下血痔痢大便秘寒，里急后重，又以枳壳为通用，则枳实不独治下，而枳壳不独治高也。”，加用炒山药防寒凉太过以顾护脾胃，所以在遣方用药时，杨教授也强调理法方药相统一，师古而不泥古。此外在服药方法上，杨教授也强调因人而异，在患者恶心、干呕症状严重时，强调少量频服，以减轻患者的胃肠负担，加强对药物的吸收，在患者恶心、干呕的症状改善以后，即可改为早、晚餐后服。

6. 总结及展望

我国是全球糖尿病患病人数最多的国家，患有糖尿病并发症的人数也是居高不下，其中对于糖尿病性胃轻瘫的治疗，西医尚缺乏理想的治疗方法，主要以营养神经、增强胃肠蠕动为主，而中医药在治疗糖尿病性胃轻瘫上显示出一定的优势。虽然糖尿病及其并发症给我国卫生系统的未来带来巨大挑战，但祖国医学在糖尿病及其并发症的治疗上取得了明显进展，我们应充分运用自身优势，防治糖尿病并发症，改善糖尿病患者的生存质量，降低致残致死率。

参考文献

[1] International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 8th ed. 2017

[2]、[4]实用糖尿病学（第三版）迟家敏

[3]吕文增.调和气机中药治疗糖尿病性胃轻瘫64例临床研究.中医杂志,2008,49(6):510-512

[5]　高军 , 曹志群 . 曹志群治疗慢性胃炎伴胆汁反流经验 [J]. 湖南中医杂志2016,4(32):24-25.