宫内宫外复合妊娠、漏诊宫外妊娠1例报告

张学艳^1,2，毕娟¹

（1.上海长海医院药学部 ，上海200433；2.玉林市第一人民医院药学部，广西玉林537000）

宫内宫外复合妊娠是指宫腔内妊娠和异位妊娠同时存在的一种病理情况，其中最常见类型为宫内合并输卵管妊娠。宫内外复合妊娠在自然妊娠中非常罕见，发生率约1/30 000，随着辅助生殖技术广泛开展，其发生率明显增高，达1% -11% ^[1]。上海长海医院妇科病区近日收治宫内宫外复合妊娠、漏诊宫外妊娠1例，现报告如下。

1. 病例报告

患者，32岁，已婚，因“药流术后13天，腹痛2天，加重半天”，于2018年8月26日入院。患者于8月13日行药流，自述孕囊排出完整，未行清宫术。术后阴道出血多，量约7-8片卫生巾，于8月20日阴道出血减少，8月24日阴道出血停止。患者8月25日无明显诱因出现下腹隐痛，可耐受，未予处理，伴少量阴道出血。8月26日腹痛加重，伴晕倒、恶性、呕吐，呕吐物为胃内容物，遂就诊于上海长海医院急诊。急诊监测血压：80/60mmHg；血常规提示：白细胞15.73×10^9/L，中性粒细胞13.10×10^9/L，血红蛋白96g/L，血小板计数433×10^9/L；血CRP 14.15mg/L；血淀粉酶<30U/L。B超提示：子宫内膜厚0.4cm，宫腔内未见明显孕囊回声，盆腔积液2.5cm。后患者腹痛逐渐加重，急诊以“腹痛原因待查”收入院。入院查体：体温36.0℃，脉搏80次/分，呼吸20次/min，血压108/73 mmHg，苍白面容，表情痛苦，被动体位，神志清楚，精神状态差，查体合作。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部紧张，全腹轻压痛及反跳痛，触诊不清。妇科检查：外阴发育正常，阴道有少量血性分泌物，宫颈光滑，无接触性出血，举痛（+）。复查血常规提示：白细胞18.19×10^9/L,中性粒细胞17.22×10^9/L，血红蛋白82g/L，血小板计数392×10^9/L；血CRP 18.76mg/L。复查超声提示：腹腔积液深约4.3cm，右侧附件区囊性结节大小约3.1×2.0cm。腹部CT提示：腹腔及盆腔积血、积液，右侧附件生理性囊肿可能。入院诊断：腹痛原因待查：异位妊娠？子宫破裂？8月26日行后穹窿穿刺术，抽出不凝血3ml，立即行腹腔镜下探查术。术中所见：盆腔积血及凝血块约1200ml，右侧输卵管峡部增粗呈腊肠样，形成约3*3*1cm包块，输卵管峡部有一大小约0.5cm的破裂口，有活动性出血，行右侧输卵管切除术。术中标本剖视：右侧输卵管剖开见绒毛、暗红色凝血及机化组织，标本送病检，病检回报：右侧输卵管

妊娠。

2. 讨论

本病例中，该患者为宫内合并右侧输卵管妊娠，8月8日阴道B超提示实际孕龄42～46天，且未提示附件区包块，又因药流术后查见孕囊，而忽视了异位妊娠，最终因诊断不及时，发生右侧输卵管破裂出血。 超声是宫内外复合妊娠的主要诊断方法，其直接征象包括异位妊娠的孕囊、胚胎及胎心搏动情况，间接征象包括附件包块和盆腔积液^[2]。但宫内宫外复合妊娠早期诊断较困难，容易漏误诊，大约70％的病例在怀孕的第5周至第8周被诊断出来，20%在第9周至第10周被诊断，10％在第11周后被诊断^[3]。超声造成漏误诊的可能原因有：（1）一般情况下，宫内孕的超声诊断早于宫外孕1周左右，声像图上比宫外孕容易显示，所以易造成仅满足于宫内孕的诊断而忽略同时并存的宫外孕可能^[4]。（2）超声在妊娠4～6周时可能存在“妊娠盲区”：尿hCG或血hCG提示妊娠，但超声无特异表现^[5]。故停经时间短，也是容易造成漏诊的原因。（3）IVF-ET术后，诱导排卵造成的卵巢增大掩盖了异位妊娠^[6]。为减少宫内宫外复合妊娠的误诊和漏诊发生率，有建议指出：对于患者初次入院时未经证实的诊断，应进行强化随访，包括重复超声检查和连续血清β-hCG检测^[7]。

另外，该病例引发了我们对药流术后进行患者随访内容的思考。现在较多医院把B超作为药流术后的复查项目，但并不复查hCG。2016年4月，加拿大妇产科医生协会(SOGC)发布的药物流产指南中指出：从用药到第一次随访的7到14天内，β-hCG水平下降超过80%表明已完成药物流产^[8]。另外有文献提出人工流产术后，血hCG在2d内最少可下降21％～35％^[5]。异位妊娠时，体内hCG水平较宫内妊娠低，但超过99%的异位妊娠患者hCG阳性，除非极少数陈旧性宫外孕可表现为阴性结果。因此，若药物流产后hCG下降较慢应考虑合并异位妊娠的可能。以上表明，将β-hCG水平监测列入药流术后的随访项目对减少异位妊娠的漏误诊是十分必要的。

宫内宫外复合妊娠若不能及时明确诊断，会造成腹腔大出血、失血性休克等严重后果，极大威胁患者的生命和生育保存能力。为减少该疾病的漏误诊率，加强B超、急诊及妇产科医师的警惕性至关重要，另外，确定宫内妊娠后重复的超声检查和人工流产后连续血清β-hCG检测是值得推荐的。

［参考文献］

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[4] 申志扬, 杨利霞, 李凤鸣. 超声对宫内宫外同时妊娠的诊断[J]. 中国超声医学杂志, 2003, 19(5):392-393.

[5] 孙璐璐, 赵先兰. 宫内外同时妊娠的诊疗进展[J]. 国际妇产科学杂志, 2009, 36(3):214-216.

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[7]  Wang Li，Chen Xin，Ye DS，et al.Misdiagnosis and delayed diagnosis for ectopic and heterotopic pregnancies after in vitro fertilization and embryo transfer ［J］.J Huazhong Univ Sci Technol，2014，34（1）：103-107.

[8]  Costescu D, Guilbert E, Bernardin J,et al.Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Medical Abortion. J Obstet Gynaecol Can. 2016 Apr;38(4):366-89. doi:10.1016/j.jogc.2016.01.002. Epub 2016 Apr 23. English, French.