髋关节滑膜软骨瘤病手术治疗的临床分析

段连鸿  程丽  黄晓华  田大为  李巍

湖北医药学院附属东风医院骨科 湖北十堰 442008

【摘要】目的 探讨髋关节滑膜软骨瘤病的发病机制、临床诊断及治疗策略。方法 回顾性分析笔者所在医院2012年2月-2017年7月期间经手术治疗的髋关节滑膜软骨瘤病25 例(男性15例，女性10例，年龄20-72岁，平均45.5岁)，其中采用传统开放性手术15例，关节镜手术10例，均同时行滑膜切除。结果 所有患者术后随访12个月，切口均Ⅰ期愈合，术前及末次随访VAS 评分为4.5±1.2和1.7±0.8，行配对t检验其t=2.98，P=0.02；髋关节Harris评分为64.2±8.1及91.6±6.7，t=9.76，P=0.00；末次随访时开放性及关节镜手术的Harris评分分别为85.1±7.3及92.3±6.5，t=3.75，P=0.01，均具有统计学差异（P<0.05）。末次随访时2例“4”字试验阳性，1例Thomas征阳性，其余病例均无明显阳性体征，X线片复查示患者均无复发征象，MRI复查示所有患者存在不同程度关节积液。结论 外科手术是治疗髋关节滑膜软骨瘤病的有效手段，根据临床表现和影像学检查选择术式，改善患者关节功能，提高疗效及满意度。
【关键词】滑膜软骨瘤；手术治疗；髋关节功能

Clinical analysis of surgical treatment of synovial chondromatosis of hip joint

DUAN Lian-hong，CHENG Li，HUANG Xiao-hua，TIAN Da-wei，LI Wei

(Department of Orthopaedics，Dongfeng Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine，Shiyan HuBei 442008，China)

【Abstract】Objective To investigate the pathogenesis, clinical diagnosis and treatment strategy of synovial chondromatosis of hip joint．Methods 25 cases of hip synovial chondromatosis (15 males, 10 females, age 20-72 years old, average 45.5 years old) treated by surgery in the hospital where the author worked from February 2012 to July 2017 were retrospectively analyzed, including 15 cases of traditional open surgery and 10 cases of arthroscopic surgery, all of which underwent synovial resection at the same time．Results All patients were followed up for 12 months, and all incisions healed by first intention, preoperatie and follow-up sessions at the end of the VAS score was 4.5±1.2 and 1.7±0.8, paired t test , t = 2.98, P = 0.02; Harris scores of hip joint were 64.2±8.1 and 91.6±6.7, t=9.76, P=0.00. At the last follow-up, Harris scores of open arthroscopic surgery and arthroscopic surgery were 85.1±7.3 and 92.3±6.5, respectively, t=3.75, P=0.01. All the comparisons were statistically significant (P<0.05). At the last follow-up, 2 patients were positive for "4" word test, 1 patient was positive for Thomas sign, the rest of the patients had no obvious positive signs, X-ray reexamination showed no signs of recurrence, MRI reexamination showed that all patients had varying degrees of joint effusion. Conclusion Surgery is an effective method for the treatment of synovial chondromatosis of the hip joint. Surgical methods are selected according to clinical manifestations and imaging examination, so as to improve the joint function of patients , the efficacy and satisfaction.

【Key words】Synovial chondroma; Surgical treatment; Hip function

滑膜软骨瘤病( synovial chondromatosis，SC)是一种罕见的良性单关节滑膜瘤样病变^［1］。好发于髋、膝关节等大关节，肩、肘关节相对少见。临床上以疼痛、绞锁、异物感及关节功能障碍等为主要症状，病变早期患者临床症状不典型，晚期可见关节骨质坏死。目前其病因及发病机制意见不一，多数认为与损伤和慢性炎症有关。本研究回顾性分析2012年2月-2017年7月在笔者所在医院接受手术治疗的25例髋关节滑膜软骨瘤病患者的临床资料，探讨其发病机制、临床诊断及治疗策略，为SC的临床治疗提供参考，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2012年2月-2017年7月在笔者所在医院接收手术治疗的25例髋关节滑膜软骨瘤病患者作为研究对象，其中男性15例，女性10例，年龄20-72岁，平均45.5岁。患者主要临床症状为疼痛、关节绞索，其中髋关节弹响3例，“4”字试验阳性10例，Thomas征阳性3例。术前常规血生化及心电图检查，完善X线片、CT及MRI，排除手术禁忌症。依据临床表现和影像学检查分别行传统开放性手术15例，关节镜手术10例，且同时行滑膜切除，全部病例均经手术及病理检查确诊为滑膜软骨瘤病。

1.2 病理特点

滑膜软骨瘤病的主要病理特点是滑膜血管增生、充血，形成许多带蒂突起，游离端表层细胞及纤维组织增生，大量淋巴细胞聚集，软骨小体化生，内有增生活跃的成熟软骨细胞，伴随不同程度钙化或骨化，周围有纤维结缔组织包绕。Lim等^［2］依据病理特点、分化趋势将其分为3 期：Ⅰ期（滑膜内期），滑膜细胞大量增生，伴或不伴滑膜结缔组织的软骨化生，无游离体形成；Ⅱ期（过渡期），滑膜细胞的过度增生、充血及化生，形成软骨小体并逐渐突入关节腔内，演变形成游离体；Ⅲ期（静止期），滑膜停止病变，游离体形成并可继发钙化或骨化。

1.3 手术方法

1.3.1 开放性手术 对15例患者施行病变滑膜切除加游离体摘除术。其影像学检查可见病变范围广，游离体呈大量不规则散在分布。在腰硬联合麻醉辅助下，取侧卧位以股骨大转子为中心弧形切口，可适当向上下延长或皮下潜行分离暴露术腔，行瘤体摘除后完整切除病变滑膜送病理检查，术腔电凝彻底止血，留置负压引流管1-2根，逐层缝合切口，无菌敷料覆盖包扎。
1.3.2 关节镜下手术  10例患者选择髋关节镜手术，影像学检查表现为瘤体相对局限，大小规则单一，未见关节囊及周围组织受累。髋关节镜手术在腰硬联合麻醉辅助下，患者取仰卧位置于骨牵引床上，牵引患肢至关节间隙达1.2cm以上。C臂X线机透视引导下，自前外侧入路行髋关节穿刺，建立关节镜通路，然后直视下建立前侧或外侧入路探查髋关节腔。遵循先小后大的顺序摘除全部瘤体，髓核钳逐一将游离体完整或者破坏后取出，使用刨削器尽可能切除所有病变滑膜送病检，髋关节滑膜软骨瘤患者常并发关节软骨面损伤，镜下观察见本组 8例患者存在髋关节内软骨损伤，根据Outerbridge分级标准^[3]，其中Ⅰ级3例，Ⅱ级2例，Ⅲ级2例，行等离子刀修整关节软骨面；Ⅳ级1例行微骨折处理。以大量无菌生理盐水反复冲洗关节腔，再次等离子刀电凝止血，术腔留置负压引流管1-2根，然后全层缝合切口，无菌敷料覆盖包扎。

1.4 评价标准

所有患者术后1、3、6月及12月各随访1次，常规拍骨盆正位及髋关节侧位片。末次随访复查髋关节MRI，观察滑膜软骨瘤病是否复发，同时使用疼痛视觉模拟评分（VAS）及髋关节按Harris评分^[4]进行疗效评价。VAS评分：用一条标有10个刻度、长约10cm的游动标尺进行疼痛评估，2分以下为优,3-5分为良,6-8分为可,8分以上为差；髋关节Harris评分：疼痛（44分）、功能（47分）、畸形（4分）及活动度（5分），90分以上为优,80-89分为良,70-79分为可,70分以下为差。

1.5 统计方法

所有数据导入SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，单位为分。术前及末次随访的各项评分前后对比采用配对t检验，设定统计学显著水准α=0.05。

2 结果

2.1  两种术式患者疗效比较

所有病例术后随访12个月，切口均Ⅰ期愈合。在末次随访时进行VAS评分：优15例，良8例，可2例。髋关节Harris评分：开放性手术15例，优8例，良6例，可1例，典型病例见图1。髋关节镜手术10例，优7例，良2例，可1例，典型病例见图2。末次随访时2例“4”字试验阳性，1例Thomas征阳性，其余病例均无明显阳性体征，X线片复查示患者均无复发征象，MRI复查示所有患者存在不同程度关节积液。

2.2  两种术式患者评分比较

手术前及末次随访VAS评分分别为4.5±1.2和1.7±0.8，行配对t检验其t=2.98，P=0.02，具有统计学差异（P<0.05）；髋关节Harris评分为64.2±8.1及91.6±6.7，t=9.76，P=0.00；末次随访时开放性及关节镜手术的Harris评分分别为85.1±7.3及92.3±6.5，t=3.75，P=0.01，均具有统计学差异（P<0.05）。说明手术治疗后患者疼痛症状均明显缓解甚至消失，髋关节功能明显恢复，活动度增加，且髋关节镜手术疗效更佳。

图1 患者男性，57岁，以左髋部肿痛2年，加重2周收住院。a、b髋关节MRI冠状位及横断位可见髋关节腔内大量大小不等长T1长T2为主混杂信号影，关节滑膜异常增生，关节积液；c．传统开放手术摘除关节内游离体并切除病变滑膜送病理检查d．术后病理检查考虑滑膜软骨瘤，滑膜组织异常增生伴充血水肿，大量淋巴细胞浸润，软骨小体形成伴钙化。

图2 患者女性，41岁，以左髋部肿痛1年，加重1周收住院。a、b．髋关节MRI冠状位及横断位可见关节囊内多个形状不规则、大小不一欠均质性骨化影，T1WI呈低信号影，T2WI压脂呈低信号影；c. 髋关节镜术中可见黄色粘稠关节液流出，从关节腔内摘除多个质韧软骨瘤，切除病变滑膜送病理检查；d．术后病理检查诊断滑膜软骨瘤，滑膜表层细胞及胶原纤维结缔组织增生，大量淋巴细胞浸润。

3.讨论

3.1  SC的发病机制

滑膜软骨瘤病又称滑膜软骨化生、关节内外生软骨瘤病等，是一种滑膜来源的良性肿瘤^[5]，亦有文献报道极少数病例可恶变为软骨肉瘤^[6]，以滑膜细胞异常化生最终形成软骨小体为其特征性改变。目前SC的病因研究尚不明确，多数学者倾向支持化生学说，即滑膜本身具有成骨潜能，当大关节滑膜组织受到某种致病因子或炎症刺激后，增生形成带蒂突起，游离端增生的滑膜细胞化生为软骨小体，这些小体依附于滑膜，当其脱落时即形成关节腔内游离体，最终逐渐成为滑膜骨软骨瘤病。亦有学者认为滑膜软骨瘤病是组织细胞成熟和生长调节紊乱的形态学表现^[7]。

3.2  SC的辅助检查

X线片是诊断滑膜软骨瘤病最基本、最常用的影像学检查，在关节间隙或周围可见大小及形态类似、呈圆形或卵圆形的高密度结节，形似“桑椹”或“石榴籽”。但其局限性在于仅能发现关节内钙化或者完全骨化的游离体或者滑膜结节，反之则显影欠佳，且不能有效显示增厚滑膜及关节腔积液。CT检查能更清楚显示游离体大小、位置及毗邻关系，配合造影剂则可显示X线片所不能发现的游离体影。MRI检查可较好显示滑膜病变、软骨损伤、骨髓信号改变及骨质侵蚀情况，游离体骨化前表现为软骨信号，骨化后为黄骨髓信号。有学者指出应有效结合X线、CT及MRI检查，以利于滑膜软骨瘤病的初步定性和鉴别诊断^[8]。此外，高频超声亦可作为滑膜软骨瘤病辅助检查^[9]，尤其对未确诊患者，运用超声定位穿刺活检，具有较高的临床应用价值。笔者认为诊断滑膜软骨瘤病应依据患者临床症状、影像学检查及组织病理学检查等进行综合分析，组织病理学检查仍是最终确诊金标准。

3.3  SC的治疗策略

滑膜软骨瘤病的治疗原则为摘除关节游离体，切除病变滑膜，恢复关节功能，避免术后复发。Fuerst等^[10]认为若滑膜病变活跃，则应在清除游离体的同时施行滑膜切除术；若病变处于静止期且未见滑膜组织异常，仅需摘除软骨游离体即可。陈坚等^[11]认为应尽早手术摘除游离体，以免发生关节退变，同时彻底清除病变滑膜组织防止复发。Ozmeric等^[12]认为彻底清除病变是术后低复发率的重要保证。本研究结果表明，手术治疗后患者疼痛症状均明显缓解甚至消失，髋关节功能明显恢复，活动度增加，末次随访时VAS评分及髋关节Harris评分均显著优于手术治疗前(P<0.05)。Werner等^[13]认为开放性或关节镜手术的选择应取决于病灶是否局限以及病变的严重程度。传统开放性手术具有创伤大、出血多及术后恢复慢等缺点，但亦有其自身优势。近些年来，随着微创手术理念的深入人心、设备技术的发展进步，同时，关节镜手术以其创伤小、术后恢复快及患者满意度高等优点^[14.15]，在临床上逐步发挥着重要作用^[16-18]，本研究结果表明，术后末次随访时髋关节镜手术的Harris评分明显优于开放性手术 (P<0.05)。但是，也有文献报道指出关节镜手术可导致关节神经及血管损伤、筋膜间室综合征、血肿等并发症^[19]。

综上所述，我们对髋关节滑膜软骨瘤病诊疗的临床总结如下：术前详细采集病史，系统体格检查，结合临床表现及影像学检查，依据游离体数量体积及滑膜病变范围，制定最佳手术治疗方案。无论开放性或关节镜手术均需彻底摘除瘤体、切除病变滑膜及术腔充分止血，降低复发率，减少并发症。

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