腹腔镜下与开腹行胃穿孔修补术的临床疗效对比研究

杨炳石 江志静 王晓晨 黄南昌

作者单位：316000 浙江舟山 解放军第四一三医院普外科

    [摘要] 目的 研究和对比胃穿孔应用腹腔镜下修补术和开腹手术的临床效果。方法 回顾我科2012年2月至2018年7月共54例行胃穿孔患者行手术治疗的资料作为分析对象。其中28例行腹腔镜下胃穿孔修补术为患者为实验组，26例行开腹手术患者为对照组。观察和对比两组患者的治疗情况，如手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间以及术后疼痛分级，同时对患者的术后并发症情况进行观察和对比。结果 实验组手术时间比对照组更长，但组间对比差异无统计学意义（p>0.05），实验组中术中出血量、术后排气时间、住院时间以及术后疼痛分级均明显少于对照组，两组差异有统计学意义p=0.01（p<0.05）。两组并发症整体发生率对比差异有统计学意义P=0.013（ p<0.05）。结论 腹腔镜下行胃穿孔修补术与开腹手术相比，具有视野清晰、创伤小、术后恢复快、术后并发症少等优点，值得临床推广。

  [关键词] 胃穿孔；腹腔镜；开腹手术；临床疗效；

急性胃穿孔是常见的外科急腹症，发病急、病情重，变化快，需早期紧急处理，若诊治不当可危及生命^[1]。1990年Mouret首次报道胃穿孔腹腔镜下修补治疗并取得较好效果^[2]。该术式经过20多年的探索和发展，现已广泛运用于临床。为进一步研究腹腔镜下与开腹行胃穿孔修补术的临床疗效，我科做了以下对比研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1  一般资料  回顾我科2012年2月至2018年7月共54例行胃穿孔患者行手术治疗的资料，所有患者均术前腹部立位平片或腹部CT确诊，并经术中快速病理切片证实为溃疡性穿孔，排除存在梗阻和出血的患者。54例患者中男性49例，女性5例；年龄35～71岁，平均（47.5±2.8）岁；发病至手术时间为5～15h。54例患者中28例为腹腔镜下修补手术治疗（实验组），26例为开腹下修补手术治疗（对照组），两组患者年龄、性别、病程、症状体征等一般资料比较差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1  实验组  28例患者行腹腔镜下胃穿孔修补术。行气管插管全麻，术前均常规行胃肠置管减压，术中留置导尿。患者取“人”字体位，术者位于患者两腿之间，扶镜者位于患者左侧，监视器位于患者右侧头部。脐下置10.0mmTrocar为观察孔，建立人工气腹，左右锁骨中线肋缘下5cm分别置入10.0mm、5.0mmTrocar为主操作孔和辅助操作孔。先行腹腔探查，重点探查脓苔及脓液最多处，见胃壁穿孔即诊断胃穿孔明确，必要时打开大网膜，显露胃后壁。楔形切除穿孔处小块胃壁送快速病理检查，在等待病理结果的同时吸除腹腔内脓液，用2000～3000ml温生理盐水反复冲洗腹腔，直至冲洗液清亮，并进一步探查其余脏器有无病变。待病理结果回报明确无恶变，采用3-0带针可吸收外科缝线对穿孔处胃壁纵轴方向全层间断缝合2～3针，进针及出针均应距离穿孔边缘0.5cm，避免打结时组织撕裂。最后一针暂不剪断缝线，将大网膜覆盖穿孔处并用该缝针缝合固定，避免过度用力打结，防止大网膜滑落即可。在穿孔周围常规放置引流管，术后2～3天在无明显液体排出时拔除。

1.2.2  对照组  26例患者行开腹下胃穿孔修补术。麻醉及术前准备同实验组，患者取平卧位，上腹部正中切口逐层进腹，先找到穿孔部位后取病理活检，彻底清洗腹腔脓液，直视下3-0带针可吸收外科缝线对穿孔处胃壁纵轴方向全层间断缝合2～3针，用大网膜覆盖并固定。两组患者术后均使用质子泵抑制剂抑酸及抗生素预防感染治疗，同时予以肠外营养支持，待胃肠功能恢复后拔除胃管，逐渐恢复饮食。指导患者出院后继续口服抗溃疡药物，1月后胃镜复查。

1.3  观察指标：观察患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间以及术后疼痛分级，同时对患者的术后并发症情况进行对比。

1.4统计学方法：采用spss进行独立样本t检验和卡方分析。

2  结果

2.1两组观察指标对比：实验组手术时间比对照组更长，但组间对比差异无统计学意义（p>0.05），实验组中术中出血量、术后排气时间、住院时间以及术后疼痛分级均明显少于对照组，两组差异有统计学意义p=0.01（p<0.05），见表1。

表1  两组胃穿孔临床治疗情况对比

2.2两组并发症对比：两组并发症整体发生率对比差异有统计学意义P=0.013（ p<0.05），见表2。

表2  两组胃穿孔患者术后并发症的对比（例）

3 讨论

胃穿孔在临床上较为常见，属于急腹症，患者多出现突发性上腹部疼痛，腹肌紧张甚至板状腹，立位腹部X片检查可见膈下游离气体为其典型表现^[1]。胃穿孔诊断不难，治疗方法自1880年Mikulicz首创缝合溃疡病穿孔以来，经历过单纯缝合修补，到20世纪中期强调确定手术。再到对幽门螺旋杆菌与溃疡病的关系的确定，又回到强调单纯缝合修补，术后用药根治HP，已成为治愈的最佳方案^[2]。随着微创手术的普及，在传统开腹手术基础上增加了腹腔镜下胃穿孔修补方式，但这两种手术方式均需在排除恶性穿孔基础上进行。据文献报道^[3]，胃溃疡急性穿孔，手术时认为是良性的，经缝合修补后，7%～11%在随访中发现为胃癌。本研究中两组病例均行术中穿孔处胃壁送快速病理检查，在等待病理结果回报前，暂不行修补，先行腹腔大量温生理盐水冲洗，尽量减少化学刺激及细菌毒素吸收，避免病理结果为恶性病变后重新更改手术方式。术中选用可吸收外科缝线，该线吸收后无异物残留，避免不可吸收丝线残留及缝线周围炎症反应^[4] 。

经两组手术方式对比研究显示腹腔镜下胃穿孔修补术较开腹手术具有以下优点：①通过腹腔镜影像系统可以获得全方位放大并且清晰的视野，做到对腹腔全面和深入的探查，减少误诊及漏诊的发生率，避免开腹手术的局限性及盲目性^[5]。②腹腔镜下手术，腹腔处于相对封闭环境，仅有少量器械进入腹腔，在腹腔冲洗及修补穿孔时腹腔内组织及脏器干扰较少，减少了对脏器的牵拉或挤压，因此对患者损伤较小^[6-7]。腹腔镜手术中避免带有滑石粉的手套进入腹腔，从而最大限度地避免腹腔粘连等并发症的发生^[8]。本研究结果显示实验组术后排气时间明显短于对照组，实验组粘连性肠梗阻少于对照组。③腹腔镜手术仅需三个微小的操作孔，避免开腹手术组的大切口，具有创伤小，疤痕小，术后患者疼痛轻微，促进患者术后恢复，术后患者可做到早下床活动，明显减少粘连性肠梗阻、腹腔感染、切口裂开等各种并发症及缩短住院时间。但本研究显示实验组手术时间比对照组时间长，笔者认为可能与腹腔镜手术操作难度增大及腹腔冲洗时间延长有关，因此要求术者加强腹腔镜操作技能，增强熟练程度，进一步促进腹腔镜技术的发展。④腹腔镜手术建立气腹，使腹腔空间增大，通过较长的腹腔镜及操作器械，可更容易清洗肠间隙、肝肾隐窝、膈下、盆腔等隐匿区域，防止术后腹腔感染及腹腔脓肿形成^[9-10]。

   随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜的运用越来越广泛。腹腔镜下胃穿孔修补术较开腹手术具有较明显的优点，但仍不能完全替代开腹修补术，需要严格把握腹腔镜下手术的适应症及禁忌症。术后均需进行正规的药物治疗，并定期复查胃镜。

总之，腹腔镜下与开腹行胃穿孔修补术相比，具有视野清晰、创伤小、术后恢复快、术后并发症少等优点，值得临床推广。

参考文献：

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2004.448-449.

[2]黄志强，金锡御.外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2010.699.

[3]吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,1999.1026-1028.

[4]戴北鸿，谢伯福，杨鸿海，等.腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术23例[J].中国微创外科杂志，2005，5（7）：534-535.

[5]杨发青，和湘原.老年人胃穿孔48例临床诊治分析[J].中华老年医学杂志，2010，29（5）：415.

[6]桑安民.单纯穿孔修补术与胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床分析[J].河南医学研究.2013，22(3):354-355.

[7]周海华.经腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术临床运用价值[J]. 现代医药卫生，2013，29（15）：2325-2326.

[8]李恒平，林康，于祯，等.腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术55例总结[J].腹腔镜外科杂志，2002，7(2)：96-97.

[9]李明意，缪辉来.急诊腹腔镜手术176例[J].实用医学杂志，2006；22（22）：2623-5.

[10]郑军，韩朝阳，赵智利，等.腹腔镜与开腹手术应用于胃十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效比较[J].中国普通外科杂志，2007；16（12）：1200-1.