切削深度对飞秒激光辅助的LASIK术后角膜后表面曲率的影响

苏敏 （何氏眼科鞍山医院，辽宁，鞍山114000）  

摘要   目的：评价不同切削深度对近视眼LASIK术后角膜后表面曲率的影响。方法：收集2017年8月-2018年5月在我院行飞秒激光辅助的LASIK近视眼手术98例191眼，按照切削深度分为3组：第1组：小于50um（31例61眼）；第2组：50-99um（42例82眼）；第3组：大于等于100um（25例48眼）。利用Pentacam眼前节分析系统测量191眼术前、术后1天、1周、1月、3月的角膜后表面曲率，分别比较每组患者各个时间点各项指标的差异。结果：第1组患者术前、术后各时间点角膜后表面曲率两两比较，差异无统计学意义（P>0.05）；第2组患者术前与术后1天角膜后表面曲率比较，差异有统计学意义（P<0.05）, 术后1天角膜后表面有前凸趋势，但其他各时间点角膜后表面曲率两两比较，差异无统计学意义（P>0.05）；第3组患者术前与术后3月角膜后表面曲率比较，差异有统计学意义（P<0.05）, 术后3月角膜后表面有前凸趋势，但其他各时间点角膜后表面曲率两两比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：不同切削深度对飞秒激光辅助的LASIK近视眼术后角膜后表面曲率影响不一。低等切削深度（小于50um）术后角膜后表面未发生明显前凸。中等切削深度（50-99um），角膜后表面前凸发生在术后极早期，术后1周角膜后表面曲率即逐渐回复到术前。高等切削深度（大于100um）术后角膜后表面呈逐渐前凸趋势，术后3月较明显，但变化幅度很小，总体趋于稳定。

关键词  Pentacam眼前节分析仪  LASIK  角膜后表面曲率  切削深度

Effect of the posterior corneal curvature to femtosecond laser assisted LASIK with different ablation depths

   Su Min(An Shan He Eye Hospital , Liao Ning, An Shan, 114000)

【Abstract】PURPOSE: To evaluate the effect of the posterior corneal curvature to myopic femtosecond laser assisted LASIK with different ablation depths.  METHODS  98 patients (191eyes)  after femtosecond laser assisted LASIK for myopia were included in An Shan He Eye Hospital from  August 2017 to May 2018, and divided into 3 groups depending on ablation depths: Group 1,less than 50um(31patients ,61eyes);Group 2,between 50-99um(42patients ,82eyes); Group 3,more than 100um(25patients ,48eyes). Posterior corneal curvature of 191 eyes were measured using Pentacam preoperatively and 1day、 1 week、1 month、3 month postoperatively. These parameters were compared between different time for every group. RESULTS There were no statistically significant for Group 1 between every time(p>0.05); There were statistically significant for Group 2 between preoperatively and 1 day(p<0.05),the posterior corneal surface showed a shift forward.But there were no statistically significant between other time point(p>0.05)；There were statistically significant for Group 3 between preoperatively and 3month(p<0.05),the posterior corneal surface showed a shift forward. But there were no statistically significant between other time point(p>0.05). CONCLUSIONS  Different result of the posterior corneal curvature with different ablation depths were observed after myopic LASIK. Posterior corneal surface showed no shift forward with ablation depths less than 50um; A shift forward of the posterior surface were observed very early after LASIK with ablation depths 50-99um, with a tendency to return to preoperative level after 1week; Posterior corneal surface showed a shift forward after 3 month with ablation depths more than 100um,but the change was not obvious and maintained basically stable.

【Key Words】Pentacam   LASIK   Posterior corneal curvature  ablation depths

       飞秒激光辅助的LASIK术在近视治疗方面的稳定性和安全性已获得临床一致认可。但LASIK术后角膜扩张的发生率仍有0.04%-0.6%^[1,2]的报道。因此，通过一些必要的检查指标，如角膜后表面的曲率和高度，早期发现LASIK术后角膜扩张的趋势显得尤为重要。很多学者报道了LASIK术后角膜后表面前凸，而且认为这种角膜后表面的变化是角膜扩张的亚临床期表现^[3,4]。然而，由于所用检测仪器不同，应用OrbscanⅡ裂隙扫描成像系统观察术后角膜后表面膨隆和前移^[5]，而基于Scheimpflug原理的Pentacam眼前节分析系统观察术后角膜后表面并未发生前移^[6,7]。有关切削深度对LASIK术后角膜后表面曲率变化的影响研究很少，本研究旨在通过Pentacam眼前节分析系统观察不同切削深度与LASIK术后角膜后表面曲率变化的关系。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2017年8月-2018年5月在我院行飞秒激光辅助的LASIK近视眼手术98例191眼，按照切削深度分为3组：小于50um31例61眼；50-99um42例82眼；大于等于100um25例48眼。年龄18-48岁，平均（30.543±7.831）岁。术前等效球镜-1.0~-9.0D,平均（-4.863±1.898）D，术前眼压12~22mmHg，平均（16.136±2.322）mmHg。术前中央角膜厚度535.32±34.56um（483um-598um），术前最佳矫正视力（best corrected visual acuity,BCVA）191只眼均达到或超过1.0，硬性角膜接触镜配戴者停戴1个月以上，软性隐形眼镜停戴1周以上，2年内近视度数稳定，无眼部及全身病史。入选患者按照切削深度分为3组：小于50um31例61眼，50-99um42例82眼，大于等于100um25例48眼。三组患者一般情况及眼部检查结果如表1。

表1 三组患者一般情况及眼部情况比较

1.2 检查方法 利用Pentacam眼前节测量分析系统（OCULUS ，德国，软件版本1.20r112）于所收集患者术前、术后1天、1周、1个月、3个月，测量角膜后表面曲率。所有检测均由同一检查者完成。

1.3 手术操作及术后处理  术前根据近视及散光度数和角膜厚度设计治疗方案，光学区切削直径6.0-6.3mm，过渡区直径8.0mm。三组患者平均切削厚度分别为37.05±9.16um 、71.15±10.11um、112.65±5.03um平均残留角膜基质床厚度413.05±39.89um、370.5±34.71um、323.5.±27.19um。应用Intralase 150飞秒激光进行100um角膜瓣的制作，采用德国ZEISS MEL90 准分子激光治疗仪在角膜基质床上进行准分子激光切削。飞秒激光辅助的LASIK术均由同一名医师完成。

1.4 术后处理 术后1小时开始用0.1%氟米龙点眼，每1小时一次，共4次。术后1天开始0.5%左氧氟沙星点眼，每日4次；0.1%氟米龙每日6次，逐周递减，一个月后停用；海露点眼，每日4次，一个月后停用。

1.5 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行分析，两组数据之间比较采用配对t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后1周、1个月、3个月电脑验光结果，切削深度小于50um患者分别为0.48±0.35；0.45±0.22；0.43±0.25，两两之间比较无统计学意义（P>0.05）；切削深度50um-99um患者分别为0.42±0.34；0.38±0.33；0.35±0.32,两两之间比较无统计学意义（P>0.05）；切削深度大于等于100um患者分别为0.45±0.34；0.39±0.33；0.35±0.32，两两之间比较无统计学意义（P>0.05）。

 2.2术前、术后不同时期角膜后表面曲率 三组患者术前、术后1天、1周、1个月、3个月角膜后表面曲率半径如表2。切削深度小于50um组患者术前、术后各时间点角膜后表面曲率两两比较，差异无统计学意义（P>0.05）；切削深度50-99um组患者术前与术后1天角膜后表面曲率比较，差异有统计学意义（P<0.05）, 术后1天角膜后表面有前凸趋势，但术后1周、1月、3月与术前角膜后表面曲率两两比较，差异无统计学意义（P>0.05）；切削深度大于100um组患者术前与术后3月角膜后表面曲率比较，差异有统计学意义（P<0.05）, 术后3月角膜后表面有前凸趋势，但术前与术后1天、1周、1月角膜后表面曲率两两比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后1天、1周、1月、3月角膜后表面曲率两两比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 三组患者术后各时期角膜后表面曲率半径（mm)

3 讨论

角膜屈光手术后角膜后表面曲率和高度的变化一直是临床研究的热点。由于角膜生物力学的特性不明确，理论上还是不能预知角膜屈光术后潜在的形态变化^[8]。近年来，基于Scheimpflug原理的Pentacam眼前节分析系统观察术后角膜后表面的曲率和高度变化，因其更好的敏感性和可重复性，其测量的角膜后表面数据准确性优于OrbscanⅡ。本研究正是通过Pentacam眼前节分析系统测量不同切削深度的飞秒激光辅助的LASIK术后角膜后表面曲率。本研究发现在切削深度小于50um，也就是术前等效球镜在-4.0D以下的近视患者，术后各时间点与术前两两相比，角膜后表面曲率没有显著差异。而在切削深度50-99um和大于100um两组患者均观察到术后角膜后表面曲率半径与术前比较有显著性差异。这与Miyata K^[9]等 的研究认为角膜后表面曲率变化最重要的影响因素是角膜基质消融量相一致。在切削深度50-99um组患者，术前与术后1天角膜后表面曲率比较，差异有统计学意义（P<0.05）, 术后1天角膜后表面有前凸趋势，但术后1周、1月、3月与术前角膜后表面曲率两两比较，差异无统计学意义（P>0.05）。这与Pérez-Escudero A^[6]等应用Pentacam 观察手术前后的角膜后表面的变化，显示角膜后表面曲率在术后第1天时变化最大，术后 １周角膜后表面曲率基本稳定一致。David Smadja^[10] 等研究不同切削深度的近视LASIK术后角膜后表面曲率的变化也是认为术后早期角膜后表面前凸，1月后逐渐回复到术前水平。Zhang L^[11]等的研究认为LASIK 术后角膜后表面曲率的变化呈现时间依赖性，术后早期角膜后表面曲率变化较大，术后6个月角膜后表面曲率基本稳定。角膜后表面曲率发生这样变化的机制尚不明确，但一定是在术后一天至一周内角膜发生了某些生物学过程。考虑可能的因素有：角膜的水合作用、角膜细胞的激活、飞秒激光负压环对角膜的压力作用、以及术后药物作用等。本研究发现在切削深度大于100um组患者术前与术后3月角膜后表面曲率比较，差异有统计学意义（P<0.05）, 术后3月角膜后表面有前凸趋势；但术后1天、1周、1月与术前角膜后表面曲率两两比较，差异无统计学意义（P>0.05），这与中等切削深度（50-99um）的角膜后表面曲率在术后1天有前凸趋势不同，说明在不同角膜切削深度的情况下，角膜后表面发生变化的时间依赖性是不同的。具体机制不明确。本研究发现在切削深度大于100um组患者术后3月角膜后表面曲率较术前变化16.7um，相当于0.018D，同时相当于角膜前表面屈光度变化0.17D,因为角膜前表面屈光指数是后表面的9.4倍（前表面屈光指数=0.376，后表面屈光指数=0.04）^[12] 。这样微小的角膜前表面屈光度变化，对于临床意义不大。也说明对于-8.0D以上的超高度近视患者，飞秒激光辅助的LASIK术后稳定性很好。当然，还需要更长期的临床观察角膜后表面的变化情况。

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