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从肝论治便秘型肠易激综合征的临床经验举隅

王琴¹ 王玮¹ 安国庆¹ 王忠平² 徐进^3*

1云南中医药大学云南昆明650000

2普洱市人民医院云南普洱665000

3云南中医药大学第一附属医院云南昆明650000

摘要：目的：探讨从“肝”论治穴位埋线联合疏肝理气通便汤治疗便秘型肠易激综合征的临床经验。方法：通过查阅中医治疗便秘型肠易激综合征相关的文献，分析本病的病因病机，探讨导师徐进临床上治疗便秘型肠易激综合征的用药及调理特色。结果：导师徐进指出便秘型IBS属于功能性疾病, 本病的发生与肝关系极为密切，肝郁气滞、疏泄失常、腑气不通作为本病的主要病机，抓住这一主要病机，穴位埋线联合疏肝理气通便汤治疗，以肝为出发点，从肝论治，调畅气机，疏肝行气通便，且合理饮食，调畅情志，劳逸结合,通过药物、饮食起居与心理调节等综合治疗以取得更好的治疗效果。结论：从“肝” 论治便秘型肠易激综合征的肝郁气滞证型临床经验值得借鉴。

关键词:便秘型IBS 肝郁气滞证穴位埋线疏肝理气通便汤

肠易激综合征（Irritable bowel syndrome，IBS）是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常的症候群，属于胃肠功能紊乱及肠道心身疾病，其特征是症状较重，而无器质性病理改变及特异性诊断标准。据流行病学调查，IBS是一种世界范围内的多发病，且成增高趋势。我国普通人群本病患病率为0.82%～5.67%^[1] 。本病病程迁延，常反复发作，严重影响患者的生存质量，造成极大的心理及经济负担。中医学中并无“肠易激综合征”相关病名的记载，就其临床表现可归为中医“腹痛”“便秘”“郁证”等范畴，随着中医药在IBS-C 的防治中的不断应用，其独特的临床疗效优势逐渐得以体现^［2，3］。导师徐进副教授，从事肛肠专业临床及教学工作多年，治学严谨，从中医经典出发，不断探索更新对肠易激综合征的认知，积累丰富的临床经验。笔者选取导师徐进从“肝”论治便秘型肠易激综合征便秘期经验分享如下。

1.中医对便秘型肠易激综合征肝郁脾虚型病因病机的认识

中医无“肠易激综合征”病名,但依据IBS的腹痛、腹泻或便秘或交替出现、腹胀等基本症状,便秘型当属“腹痛”、“便秘”、“泄泻”“郁证”的范畴。中医学认为本病发生不外乎六淫之邪、情志失调、饮食不节、劳逸不当等，其基本病机为肝郁气滞、疏泄失常、腑气不通。本病主要病位在肠，与肝密切相关，正如唐

容川《血证论》云:“木之性主疏泄，食气入味，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”亦如《症因脉治·大便秘结论》云:“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。”《丹溪心法》曰：郁者结聚而不得发越，当升者不升，当降者不降，当变化者不得变化，所以传化失常而病见矣。”《金匮翼·便秘》云: “气内滞而物不行也。”^［4］忧思悲愤、谋虑不遂、郁怒不舒等情志失调，则肝气郁结，腑气壅滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，便不得行，或欲便不出，或出而不畅，或便质干结而成便秘。故唐宗海《金匮要略浅注补正》云: “肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”^［5］

2.治疗目前便秘型肠易激综合征的治疗主要以改善患者症状，提高患者生活质量为主。导师徐进在多年临床实践探索得出，无论采用中药内服还是穴位埋线治疗，疏肝尤为重要。所以在中医药治疗上应以疏肝为主，辅以行气通便。如下案例：

2.1 [验案举例1]李某，女，42岁，职员。因“反复排便困难、腹胀6年余”于2018年08月10就诊，6年前因夫妻吵架后出现排便困难，大便干结如羊屎状，4-6日/次，排便费力，排便不尽感，伴腹胀，偶有腹痛时窜季胁，嗳气不适，曾多次就诊于昆明三甲医院，经排粪造影、结肠镜检查等多项检查肠道均未见明显异常，发病后口服“莫沙必利、麻仁软胶囊”、中医针刺、生物反馈、中药内服等方法，病情反复，遂听朋友介绍来云南省中医医院就诊。现症见：6日未行大便，偶有便意，却排出困难，伴排便费力、不尽感，时感腹胀，偶有腹痛时窜季胁，纳眠差，多梦，小便正常，舌质红，苔薄白，脉弦。触诊腹软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音减弱，2次/分，肛门指检各肌群无明显异常及反常收缩。中医诊断：便秘（肝郁气滞），西医诊断：便秘型肠易激综合征。治则：疏肝理气通便。中药经验方疏肝理气通便汤：滇柴胡15g，乌药15g，槟榔15g，党参30g，沉香2g，白术60g，白芍20g，香橼10g，郁金10g，玫瑰花10g，甘草10g，5剂水煎日3次内服，两日一剂。并进行心理疏导，转移患者注意力。穴位埋线取穴：太冲（双）、三阴交、天枢（双）、大肠俞、足三里（双）、中脘、上巨虚（双）、下巨虚（双）。（2）操作方法：医者局部消毒后，将博大穴位埋线针可吸收的胶原蛋白线（2.0）取出，放在针头的前端，并将针快速刺入皮肤，出现针感后将针芯向前推进，直到将可吸收的胶原蛋白线植入肌肉层，出针后，紧压针孔，确保无线头外露后，贴无菌创可贴，保护针孔，并叮嘱埋线后注意事项。2018年08月17日复诊，患者诉两周内行大便3次，质软成形，便意感改善不明显，脐周已无疼痛，腹胀明显缓解，服及穴位埋线治疗。2018年08月24日三诊，大便2-3日一行，有便意，质软成形，纳眠可，中药内服加上黄芪30g，5剂继续内服；穴位埋线取穴减中极穴。患者标示对治疗很满意，病情变化，会及时到我科就诊。

3.讨论：导师指出，上述患者因情志不畅而发病，《症因脉治》云:“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。”本病基本病机责之于肝失疏泄，气机郁滞，腑气壅滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，便不得行，或欲便不出，或出而不畅，或便质干结从而形成便秘。本病病位在大肠,但与肝、脾、肾关系最为密切,其发病原因与情志失调关系最为密切^[⁶^-¹¹^]。易如吴达《医学求是》指出:“肝木之于春也,遂其生长之性,则木荣而不伤,郁其疏泄之性,而木性必欲疏泄,泄则生。”说明肝为风木之脏主疏泄而藏血，肝之疏泄条达功能与维持正常人体之排泄有密切的联系。因此治疗上导师主张以疏肝理气通便为主，联合穴位埋线凑效。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，具有疏通、畅达全身气机，调畅情志之作用。肝之疏泄功能正常，则五脏之气通而不滞、散而不郁。故而脾胃升降运化功能的正常发挥，必须依赖于肝之疏泄、调畅气机的作用。《金贵要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……。”故治疗上采用“甘味”之药健脾补中，而脾胃属土，同居中焦，脾主运化升清;胃主受纳腐熟，以通为用、以降为顺。二者升降相因，共为枢纽，正如叶天士的《临证指南医案》云:“脾宜升则健，胃宜降则和。”二者相互协调，共同完成对饮食水谷的消化、吸收和输布^[12]。导师从“肝主疏泄”理论出发，将中药内服结合穴位埋线论治便秘型肠易激综合征，太冲（双）、三阴交、天枢（双）、大肠俞、足三里（双）、中脘、上巨虚（双）、下巨虚（双）等穴位埋线，穴位埋线^[13]，是针灸学理论与现代物理医学相结合的产物，是针灸的延伸和发展，以线代针，埋线效应《灵枢·终始》曰：“久病者……深内而久留之。”埋线后，应用蛋白线在人体内软化、膨胀、降解、液化和吸收，对穴位产生的生理物理作用和生物化学刺激，并使人体机能在这种良性刺激下不断得到调整和修复，以达“疏其气血，令其条达”，治疗疾病的目的^[14]。穴位埋线处方中太冲穴为足厥阴肝经之输穴和原穴，“冲气以为和”，此穴具有较好的疏肝理气之效；同时加之肝脾肾三阴经的交会穴—三阴交以补脾助运，使气机得以通畅，大便自通。天枢穴为足阳明胃经穴，又为大肠之募穴，民国针灸医家焦会元在《会元针灸学》中认为“天枢者，天是上部之气，枢是枢纽，司传输，清气达胃府，上通肺金，转浊气通肠部，故名天枢。”肺与大肠相表里，肺的宣发肃降直接关系到大肠功能的正常与否。故天枢穴具有升降气机，通达上下之效。大肠俞，乃大肠之背俞穴，与大肠相应，主治大肠疾患。上巨虚是大肠下合穴，有“合治内腑”之意,调理腑之气,恢复大肠传导之功能。中脘穴是胃之募穴，八会穴之腑穴，此穴具有疏肝健脾和胃之功，与足三里穴联用，共治脘腹胀满。中药处方中，导师徐进指出，滇柴胡,乌药，郁金，香橼、玫瑰花共凑疏肝解郁，通理上下诸气之效；白芍柔肝疏肝，敛阴养血；沉香，槟榔行气导滞；大剂量生白术、炙甘草健脾助运化；党参益气健脾，使郁滞得开而正气不伤。导师指出，便秘型肠易激综合征的中医特色在于疗效的稳定性及持续性，穴位埋线结合中药内服，情志疏导、饮食调节、养成良好的排便习惯可达到不错的治疗效果，值得临床进一步的研究。