早产儿标准化随访门诊建议

中国医师协会儿童健康专业委员会第一届儿童早期综合发展专业委员会

西安医学会新生儿分会

摘要：早产儿是指胎龄小于37 周出生的新生儿。随着近年NICU救治水平的提高，早产儿的存活率得到大幅度提升，但因为早产儿发育不成熟及各种围产期影响因素所致的生存质量问题，尤其神经系统后遗症问题成为儿童早期发展面临的突出问题。目前，全国各地早产儿出院后的随访工作参差不齐，不能做到早期及时干预，保障早产儿安全和生存质量。鉴于目前国内早产儿出院后门诊随访工作认识和实施不足，建议设立早产儿标准化随访门诊，因此制定该建议以指导应用。

关键词：早产儿；随访；标准化

The recommendation of Standardized outpatient follow-up

for preterm infants

Early Healthy Development Professional Committee of Children's Health of Chinese Medical Doctor Association

Newborn Medicine Branch of Xi 'an Medical Association

Abstract:Premature infants  are those born at a gestational age of less than 37 weeks.With the improvement of NICU treatment level in recent years, the survival rate of premature infants has been greatly improved, but the quality of life problems caused by premature infants' immature development and various perinatal factors, especially the sequelae of the nervous system, have become a prominent problem in the early development of children.At present, the follow-up work of premature infants discharged from hospitals across the country is uneven, and early and timely intervention cannot be carried out to ensure the safety and quality of life of premature infants.In view of the lack of understanding and implementation of outpatient follow-up for preterm infants after discharge in China at present, it is recommended to establish a standardized outpatient follow-up for preterm infants, so this recommendation is formulated to guide the application.

Key words:Premature infants;Follow-up;standardized

早产儿是指胎龄小于37 周出生的新生儿， 是新生儿死亡发生的主要人群，也是易发生远期健康问题的高危人群。早产儿按危险程度分为：1.低危早产儿：胎龄≥34周且出生体重≥2000g，无早期严重合并症及并发症、生后早期体 重增长良好的早产儿。 2. 高危早产儿：胎龄＜34周或出生体重 ＜2000g、存在早期严重合并症或并发症、生后早期喂养困难、体重增长缓慢等任何一种异常情况的早产儿。近年随NICU救治的水平提高，早产儿的存活率得到大幅度提升，但因为早产儿发育不成熟及各种围产期影响因素所致的影响生存质量的复杂问题，尤其神经系统后遗症成为儿童早期发展面临的突出问题^［1］。

目前，全国各地早产儿从新生儿科出院后的随访工作开展情况令人担忧，开展单位主要集中在儿保科、新生儿科、儿科，也有地方没有正规随访，随访标准不一，水平参差不齐，发现问题的时间、程度水平不一，不能做到早期及时干预，保障早产儿安全和生存质量，引起相关专家高度重视。经中国医师协会儿童健康专业委员会第一届儿童早期综合发展专业委员会、西安医学会新生儿分会多次研究讨论，提出如下建议。

在国内儿童保健科、新生儿科发展尚不能满足需要的情况下，不论医院儿童保健科、新生儿科、儿科或其他承担早产儿随访的科室，设立早产儿标准化随访门诊，进行同质化随访，对保证随访质量有重要意义，为此提出如下要求。

1. 组织管理

1.1医院、科室和人员要求

1.1.1标准化门诊设立在三甲或二甲以上医院和妇幼保健结构，以保证随访的质量和安全。

 1.1.2以儿童保健科为主、新生儿科和其他协作科室共同完成早产儿体格生长、神经心理发育监测和营养喂养指导。因为住院和出院医疗是一个连续过程，新生儿科医生更加了解患儿住院期间病情及出院后随诊事项和关注点，以随访早产儿患疾病后状况和预后为主。若在儿童保健进行，需要新生儿科与其他科室完整情况的无缝对接，儿童保健科条件不够的单位，可有新生儿科联合其他科室完成，需要相关其他专业医生的参与。

1.1.3对进行早产儿随访专科医生能力进行考评，早产儿门诊随访专业知识要熟悉早产儿保健工作规范、技术。随访门诊实行预约系统、按照需要设立随访评估师1-2名，记录管理随访门诊档案，建立随访数据库及电子档案信息化管理。

1.2 质量与安全要求

成立质量安全管理小组，由主要随访科室主任担任组长，成员包括：儿童保健科、新生儿科、康复科等相关人员，明确人员职责，协调工作。定期修订和完善各项工作制度、流程和管理方案；提供相关技术规范与业务培训；定期分析、质量改进；

2.随访要求

2.1 管理对象：出院后至 36月龄的早产儿。

2.2 随访次数

2.2.1 低危早产儿：建议出院后1-2周进行第一次随访，至矫正 6 月龄内每 1-2个月随访 1 次，矫正 7-12 月龄内每 2-3 个月随访 1 次，矫正 12 月龄后至少每半年随访 1 次。根据随访结果酌情增减随访次数。

2.2.2 高危早产儿：建议出院后至矫正 1 月龄内每 2 周随访 1 次，矫正 1-6 月龄内每 1 个月随访 1 次，矫正7-12 月龄内每 2 个月随访 1 次；矫正 13-24 月龄内，每 3 个月随访 1 次；矫正 24 月龄后每半年随访 1 次。根据随访结果酌情增减随访次数。矫正 12 月龄后，连续 2 次生长发育评估结果正常，可转为低危早产儿管理。    

2.3 随访主要内容：

2.3.1 详细询问记录既往信息。 询问家庭基本信息、母亲孕产期情况、家族史、早产儿出生情况、患病情况及治疗经过、住院天数、出院时体重、出院时喂养情况；出院后喂养与饮食、体格生长和行为发育、睡眠、大小便、健康状况以及日常生活安排等情况。

2.3.2 全身检查，体格生长监测与评价。 定期监测早产儿体重、身长（高）和头围生长速度与趋势，结合早产儿的出生体重、胎龄及喂养情况等进行综合评价神经心理行为发育监测、筛查与评估。

体格生长发育在矫正胎龄40周前，采用胎儿宫内生长曲线，矫正40周后，采用WHO或中国儿童生长标准曲线。矫正年龄使用至24月龄，小于28周者矫正至36个月，生长发育水平达实际年龄正常范围时，则不矫正。

2.3.3 神经心理行为发育监测与评估。按照“0-6 岁儿童心理行为发育问题预警征象筛查表”（表1）等进行发育监测。发育监测提示可疑或异常者，应采用标准化的发育筛查量表进行检查 。发育监测未发现异常者，矫正胎龄 40 周时进行新生儿神经行为测定；所有早产儿矫正 3、 6、 9、 18 月龄及实际年龄30 月龄时，采用标准化的发育筛查量表测查。筛查结果可疑或异常者，采用诊断性量表。在矫正18月龄及实际年龄30月龄进行语言、社会、情绪和适应性行为的标准化筛查。

2.3.4 特殊检查。按国家ROP及儿童眼病筛查和视力检查、听力筛查、疾病筛查及其他必要的辅助检查要求定期进行；参照《中国早产儿视网膜病 变筛查指南》^［2］、《儿童眼及视力保健技术规范》^［3］对早产儿应定期进行阶段性眼病筛查和视力检查 。

2.3.5 喂养咨询与指导。参照《早产 / 低出生体重儿出院后喂养建议》^［4］ 。

母乳喂养评估与指导：出院后母乳喂养仍为早产儿首选喂养方式，持续母乳喂养至少6月龄以上。根据出院时营养风险评估程度选择喂养方案。

强化营养：采用强化母乳、早产儿配方奶或早产儿出院后配方奶喂养的方法。按矫正年龄的体重未达到第 25 百分位的适于胎龄早产儿及未达到第 10 百分位的小于胎龄早产儿，出院后均需继续强化营养。

非强化营养：不需强化营养的早产儿首选纯母乳喂养，注意补充多种维生素、铁、钙、磷等营养素及指导乳母均衡膳食。不能母乳喂养或特殊原因不足时，补充婴儿配方奶。

食物转换： 一般在矫正 4-6 月龄开始逐渐引入泥糊状及固体食物。食物转换方法参照《儿童喂养与营养指导技术规范》^［5］。

营养素补充：

铁剂补充：贫血者持续补充铁剂 2 mg/（kg·d），酌情补充至矫正 12 月龄。使用母乳强化剂、强化铁的配方奶及其他富含铁的食物时，酌情减少铁剂的补充剂量。

2.3.6 维生素 A、D 和钙、磷补充：继续补充维生素 D 800~1 000 U/d，3 个月后改为 400 U/d，直至 2 岁，酌情补充维生素A、钙和磷 。

2.3.7 护理与疾病预防指导

根据不同月龄指导家长给与早产儿科学的照护。如发育支持护理，“袋鼠式”护理等。

矫正月龄 1-3 个月至少检测 1 次血常规，BPD疾病随访 根据情况门诊随访头颅MRI 脑电图等，对喂养、护理、疾病预防及早期发展等相关问题进行指导。

2.3.8早期发展促进指导

总体原则：医院家庭相结合。矫正1月龄内以发育支持性护理为主；矫正1月龄后，根据发育水平，适度给予视、听、触觉刺激，提供丰富语言环境和主动运动机会，进行适合年龄特点游戏，鼓励亲子间感情交流及同伴关系建立，避免违背发育规律的过度干预。参见早产儿不同年龄阶段早期发展促进内容（表2）。

2.4 异常情况的早期识别和处理

2.4.1 早产儿脑损伤：已经发生脑损伤的早产儿，如发生颅内出血、脑白质病变、脑梗塞及不明原因惊厥等；存在脑损伤高危因素的早产儿，如宫内缺氧、出生时窒息及生后缺氧等；住院期间神经发育相关评估、头颅B超检查或头颅MRI异常者等，出院后都必须长期、严格地接受随访。

2.4.2 早产儿呼吸疾病：主要是支气管肺发育不良，病程很长，并发症多，容易继发哮喘和呼吸道感染，需要长期随访。

2.4.3 早产儿感染疾病：中枢神经系统感染、宫内感染（先天性梅毒及巨细胞病毒感染等）出院后都必须继续随访，观察医疗指标。

2.4.4 早产儿消化疾病：坏死性小肠结肠炎病例出院需要长期随访。

2.4.5 早产儿黄疸：早产儿黄疸消退时间长，出院后随访胆红素。有些阻塞性黄疸出院后需要随访。

2.4.6早产儿代谢性疾病：许多先天性代谢性疾病出院后必须长期随访。

2.5 预防接种：按照《国家预防接种工作规范》^［6］相关要求进行预防接种 。

2.6 早期发展促进指导

 参照早产儿不同年龄段早期发展促进内容。

3.门诊硬件要求

随访门诊必须有一个单独的门诊区域，要有足够的空间，有基本的配套设施门诊场地布局，门诊分为候诊区、诊室、评估室、促进发展指导室及宣教室（母乳喂养指导室）共 5 个功能区。按照规范化规定进行设置。按规定配备早产儿营养曲线、中国0-9岁月儿童生长发育曲线，0-6 岁儿童心理行为发育问题预警征象筛查表，NBNA工具箱，儿童眼及视力保健技术规范，经标准化神经心理筛查及诊断性发育量表等工具箱。

4.流程评估

病人的诊疗流程管理依据“早产儿保健工作规范”服务流程管理患者（见图1）。早产儿不同年龄段早期发展促进内容治疗流程依据”早产儿不同年龄段早期发展促进内容进行早产儿早期干预成效评估。

5.标准门诊运营统计

“早产儿随访标准化门诊”需定期上报门诊运营及随访情况，涵盖：门诊量、随访人数、随访详细情况等。

6.健康教育

定期对家长进行健康教育，加强家长随访的依从性

7.早产儿门诊随访评估

 对于每位建档的患儿，按照早产儿保健工作规范。随访门诊中心应保存所有患儿数据，以便于了解后期发育进展。

表1  儿童心理行为发育问题预警征象筛查表

 国家卫生和计划生育委员会（简称卫生计生委）“儿童保健心理技术规范” （卫办妇社发〔２０１３〕２６ 号）研定“儿童心理行为发育问题预警征象” （简称“预警征”）筛查表

表2　早产儿不同年龄段早期发展促进内容

早产儿随访流程

图1   早产儿随访流程示意图

参考文献

1. 国家卫生和计划生育委员会办公厅.早产儿保健工作规范.[J]. 中华围产医学杂志,2017,(6)401-406

2.中华医学会眼科学分会眼底病学组,中国早产儿视网膜病变筛查指南(2014年)[J].中华眼科杂志,2014,(12),933-935

3.中华人民共和国国家卫生计生委妇幼健康服务司.关于印发儿童眼及视力保健等儿童保健相关技术规范的通知（卫办妇社发〔2013 〕26号）［EB/OL］．(2013-04-05)

4.《中华儿科杂志》编辑委员会,中华医学会儿科学分会儿童保健学组,中华医学会儿科学分会新生儿学组. 早产、低出生体重儿出院后喂养建议[J] .中华儿科杂志，2016,54( 1 ): 6-12

5.儿童喂养与营养指导技术规范,《中国儿童保健杂志》,2012(8):763-766

6.国家卫生计生委印发预防接种工作规范和国家免疫规划儿童免疫程序及说明（2016年版）《中国医药生物技术》,2017(1) 48-48

王惠萍 刘俐 执笔

参加本建议制定的协会、学会委员（按单位及姓氏拼音排列）：重庆医科大学附属儿童医院（程茜）；湖北省妇幼保健院（徐海青）；空军军医大学第二附属医院（江逊）；四川大学华西第二医院（杨凡）；陕西省人民医院（张勤）；西安交通大学第一附属医院（刘俐）；西安交通大学第二附属医院（王惠萍）；西安市儿童医院（王文静）；西北妇女儿童医院（李占魁）；银川市第一人民医院（陈彦香）及西安医学会新生儿学分会全体委员。