高龄共病糖尿病合并尿崩症伴意识障碍1例分析

张静¹    王金凤²     刘金苹¹

糖尿病合并尿崩症虽属罕见病例^[1]，但近年来屡见报道^[2,3,4]，但高龄共病糖尿病患者合并尿崩症未见报道。现将本病例临床特点、诊治分析及临床启示总结如下：

1、病例特点：

1.1病史：男性，90岁，退休工人。以烦渴、多尿4天，加重伴嗜睡1天于2016年5月7日12:22入我院老年病科。患者于4天前始无明确诱因出现烦渴、多尿，因饮水呛咳明显，饮水量无明显增加，每日饮水量约1500毫升，尿量约3000毫升；于某口腔门诊就诊，予与疏血通、地塞米松及抗感染药物（具体不详）治疗3天，症状无缓解，逐渐出现精神萎靡、嗜睡。摄水量明显减少，每日约800毫升，无恶心呕吐等，无发热，无咳嗽咳痰。既往：2010年患脑出血遗留右下肢活动障碍；2013年患脑梗死，出现饮水呛咳，诊断为假性球麻痹；2014年诊断混合型痴呆；2014年发现血压升高，服用降压药物治疗（拜新同、阿替洛尔）；曾发现血糖升高，具体不详；良性前列腺增生病史明确。无头颅外伤及脑炎史、放射线接触等病史；无肾病史。

1.2查体：T 36.4℃，P：68次/分，R：16次/分，BP：167/93mmHg。身高1.70 米，体重约75kg。发育正常，营养中等，嗜睡状态，言语不清晰，查体不合作；舌质及皮肤粘膜干燥；无特殊面容。甲状腺无肿大。无视野缺损；心肺查体无特殊。右下肢肌力4级、右侧巴宾斯基征阳性，脑膜刺激征阴性。洼田饮水试验4级。

2、诊疗经过：入院后急诊化验尿糖(2+)，尿酮体（-），尿蛋白（1+），潜血（-），镜检(-)：尿比重1.015；血常规：WBC：15*10⁹/L，中性粒细胞71.4%，余项正常。血糖（随机）42.81mmol／L，血钠160mmol／L，血钾3.08 mmol／L，血清总钙2.33mmol／L，血磷0.87mmol／L；HBA1C:14.4%；动脉血气分析：PH:7.5， CO2：32.5mmHg，氧分压90.9mmHg，血乳酸3.7mmol/l；肝肾功正常。急查脑MRI提示左侧颞额叶软化灶形成，双侧基底节区慢性期腔隙性脑梗死。诊断为高血糖高渗状态，予以胰岛素静脉泵入及口服补液200毫升/小时、补钾；5月8日出现发热，咳嗽等，予以二代头孢治疗。5月8日复查血糖14.4mmol／L、血钠146mmol／L、血钾3.46 mmol／L，高渗、高钠及低钾纠正，意识明显好转；补液后尿量明显增多，因患者有尿失禁，未能准确记录尿量。5月9日，出现尿潴留予以留置导尿，5月9至10日24小时尿量8800ml，血钠146mmol／L，血钾3.27mmol／L；血清总钙2.28mmol／L，血磷0.88mmol／L。超声检查提示双肾积水（右肾1.9cm左肾2.8cm)。5月10至11日24小时尿量6600ml；5月11至12日24小时尿量4120毫升，依据出量予以经口及静脉补液，保持出入量平衡。多次复查尿常规波动于1.015至1.020。肿瘤标志物、垂体激素六项、血醛固酮、血管紧张素I、肾素、血皮质醇正常及甲状腺功能正常。垂体MR未见异常。5月12日尿渗透压：278mosm/kg；考虑尿崩症，予以醋氨加压素50微克每日1次鼻饲；每日尿量明显减少1100-2500毫升，5月13日尿比重1.020；尿渗透压：384mosm/kg。患者病情稳定于5月24日出院,出院时神清、精神可生命体征平稳。

3.诊断：2 型糖尿病，高渗高血糖状态，特发性尿崩症，急性支气管炎，脑梗死后遗症，混合型痴呆，吞咽功能障碍，下尿路症候群,良性前列腺增生症。

4.诊断分析：特发性尿崩症诊断依据：烦渴、尿量明显增加，每日尿量2000至8800毫升，在高血糖、高渗纠正后症状未改善，尿渗透压降低，明显低于血渗透压，抗利尿激素治疗后尿量明显减少。尿比重波动于1.015至1.020，无明显降低，考虑同尿蛋白升高有。禁水加压试验是尿崩症诊断及鉴别诊断的重要依据，但该患为高龄、共病、高渗高钠伴有意识障碍，且治疗有效，权衡利弊后未进行该试验。检查除外中枢肿瘤、肿瘤转移、中枢感染、外伤等，

特发性尿崩症可能性大，可能与高龄、动脉粥样硬化等导致的神经细胞退行性变有关。该患

高钠及高渗的原因为继发于尿崩症，由于摄水量明显少于需求量，导致患者处于脱水、高钠血症，文献有类似报道^[5]，严重的高渗透压、高血钠可导致意识障碍，严重者导致死亡^[6]。该患意识障碍与脱水、高渗有关。低钾的原因考虑继发于高钠，高钠可促进肾脏对钾的排泄，低血容量导致的醛固酮增多也可促进钾的排泄^[5]。2型糖尿病诊断明确，高血糖状态与应用糖皮质激素有关。需要鉴别的疾病：肾性尿崩：抗利尿激素治疗有效，原发性肾性尿崩可除外；患者肾功能正常，尿蛋白谱正常可排除免疫性肾小管损伤，蛋白尿以小分子蛋白为主，考虑肾小球损伤所致，病因考虑糖尿病肾病。原发性烦渴：发病与精神因素无关，抗利尿激素治疗有效，可除外；糖尿病引起的多饮、多尿：糖尿病患者血糖未良好控制时可发生渗透性利尿，但一般尿比重偏高，饮水量及尿量轻度升多（≤5000 毫升），该患在高血糖、高渗纠正后仍有烦渴多饮多尿，不支持。

5.病例启示：高龄老人合并生理性老化、多种慢性疾病及多种老年综合征，往往掩饰症状，或症状不典型，容易忽视和误诊。由于尿失禁、尿潴留等导致评估尿量不准确，掩盖多尿这一重要症状。该患存在混合型认知障碍导致患者不能明确表达主诉，吞咽功能障碍导致护理者不敢喂食足够水量，导致患者在尿量明显增多的情况下不能摄取足够的水量，导致脱水、高渗高钠，糖皮质激素的不恰当应用引发高血糖，加重上述病理改变，进一步导致代谢紊乱。最初高血糖高渗及高钠状态未仔细分析，误诊为原发病理改变。老年人脑组织退行性改变及同时合并脑血管疾病等，对内环境改变较为敏感，容易发生代谢性脑病，出现意识障碍，在临床上应引起重视。对于有认知障碍及其他功能损害的老年人，应尽量获取准确的客观资料，早明确诊断，避免延误治疗。

主要参考文献

[1] 叶文阶.浅谈消渴中的尿崩症和糖尿病的治疗见解［J］．中国医药指南，

2012,10(23):285-286．

[2] 张雪梅，何学峰，陈树春等.2型糖尿病合并特发性尿崩症1例［J］．河北医药，2013,35（8）：1222.

[3] 黄水庆，陈定宇.糖尿病合并中枢性尿崩症一例［J］．中华内分泌杂志，2008，24（6）：682.

[4] 白慧华，周铸.糖尿病合并中枢性尿崩症 1例［J］．中国中医药咨讯，2012，4（5）：436-437.

[5] 陶勇利.糖尿病合并尿崩症致高钠血症1例分析［J］．中国误诊学杂志，2009，9（5）：3772-3773.

[6] 石学英,童南伟，魏松全.等尿崩症致高渗昏迷1例［J］．右江民族医学院学报，1991，(2):303.