关节镜监视下经皮螺丝钉固定治疗胫骨平台Ⅲ型骨折

【摘要】 目的 评价关节镜监视下螺丝钉固定治疗胫骨平台Ⅲ型骨折。方法 将胫骨平台Ⅲ型骨折分成两组，观察组：采用关节镜监视下经皮螺钉固定治疗22例，对照组18例，采用传统切开复位内固定术治疗，比较两组手术时间、切口长度、术后住院天数，骨折愈合时间、功能恢复情况。结果 观察组的手术时间、术后住院天数骨折愈合时间比对照组缩短(P<0.01)，切口相比对照组(P<0.01)。观察组优良率为90.9%，明显高于对照组的61.1%(P<0.05);，结论 关节镜监视下经皮螺丝钉固定治疗胫骨平台Ⅲ型骨折明显优于传统方法，值得推广。

【关键词】 胫骨平台骨折;螺钉;关节镜;内固定

Arthroscopic-assisted screws fixation for tibia plateau fracture (type Ⅲ) Lian-Hua Gu ¹, Xue-Feng Zha¹ , Kang-Kang Lu¹

Department of Orthopaedics, The People’s Hospital of Chang Xing, Chang Xing (313100), China

[Abstract] Objectives: To evaluate the therapeutic effects of arthroscopic-assisted screws fixation for tibia plateau fracture (type Ⅲ). Methods: 22 cases of tibia plateau fracture (type Ⅲ) were treated by arthroscopic-assisted screws fixation as experimental group. The remaining 18 cases of these were traditionally treated by open reduction and internal fixation as control group. According to operating time, length of incisal opening, postoperative hospital stay, fracture healing time and functional restoration, the clinical datas were analyzed retrospectively. Results: Compared with the control group, less operating time, postoperative hospital stay, fracture healing time were found in the experimental group(P<0.01). Similarly, the length of incisal opening was shorter than those of control groups (p<0.01). However, The excellent and good rate(90.9%) in the experimental group was higher than that of control group (61.1%) (p<0.05). Conclusion: Arthroscopic-assisted screws fixation is an effective method for the tibia plateau fracture (type Ⅲ) with better advantages than the tradition.

 [Key words] tibia plateau fracture；screws ；arthroscopy ；internal fixation

胫骨平台骨折是常见的关节内复杂骨折，常合并关节内的结构损伤，常规的切开复位内固定方法创伤大，关节内合并伤难以处理，治疗不当会造成膝关节不稳定、僵硬、疼痛等功能障碍^[1]。胫骨平台骨折SchatzkerⅢ型骨折在关节镜下复位经皮螺丝钉固定，可以避免常规手术方法的缺点。

资料与方法

一、临床资料

观察组：2008年7月至2010年5月应用关节镜监视下使用螺丝钉固定治疗胫骨平台Ⅲ型骨折22例，男性14例，女性8例;年龄28～65岁，平均46.5岁；致伤原因：交通伤14例，高处坠落伤6例，其他2例；4例有合并伤，其中锁骨骨折2例，内侧副韧带损伤2例；对照组：2002年7月至2009年5月采用传统切开复位内固定术治疗治疗胫骨平台Ⅲ型骨折18例，男性13例，女性5例;年龄23～68岁，平均46.3岁；致伤原因：交通伤11例，高处坠落伤6例，其他1例；1例有合并伤，其中内侧副韧带损伤1例；均为闭合性骨折。40例患者均常规摄膝关节正侧位X线片（如图1）、CT平扫+重建（如图2），骨折塌陷>2mm，患者受伤至手术时间3～10 d，平均7.2 d。两组在性别、年龄、骨折类型等方面比较均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。 

   二、手术方法

全部采用硬膜外麻醉，患者取平卧位，应用止血带。

观察组：手术采用美国smith&nephew公司提供的关节镜器械。先行关节镜镜下检查，用刨削器清除关节腔内凝血块及滑膜，至术中视野清楚，按常规镜检顺序检查，骸上囊和骸股关节、内侧沟、内侧间室、裸间凹、后内侧间室、外侧间室、外侧沟和后外侧间室，着重检查胫骨平台关节面骨折塌陷的位置、范围，是否合并有交叉韧带及半月板损伤。镜检后,根据镜下所见进行处理，半月板Ⅰ期修复，在关节镜监视下用探钩撬起半月板，找到骨折塌陷区，在胫骨结节下方2 cm、外侧1 cm处开口，以ACL导向器引导，向塌陷区钻孔，在关节镜监视下，用自制平头打压器从骨窗对塌陷骨折块进行推顶复位，直到骨折面平整；再通过这个窗口进行取下的髂骨植骨，充分植骨后，将螺钉穿过软骨下骨来避免抬起关节面的塌陷。22例患者均未见韧带损伤，关节镜直视下查看关节面的复位情况，结合C型臂X线机透视内置物的位置及骨折复位情况，并于膝关节屈伸位置下检查内固定后关节的稳定性。术中关节腔灌洗不使用压力泵，并且及时将灌洗液负压吸出关节腔。

 对照组： 膝关节前外侧入路，切开关节囊，切开连接在半月板上的冠状韧带，翻起半月板，显露塌陷的关节面，在胫骨平台下3cm左右外侧面开窗，用自制平头打压器从骨窗对塌陷骨折块进行推顶复位，直到骨折面平整；再通过这个窗口进行取下的髂骨植骨，充分植骨后，“L”形钢板外固定支持，结合C型臂X线机透视内置物的位置及骨折复位情况后，切口逐层缝合，留置负压引流。

三、术后处理及随访

术后膝关节于伸直位加压包扎，术后第一天即予股四头肌静力收缩锻炼，术后常规给予抗感染消肿治疗3天，关节腔负压引流24～48小时，观察组：伤后2d开始练习直腿抬高，3 d后可使用连续被动活动仪 (CPM )进行功能锻炼；对照组：在术后3到7天(平均4.7天)开始功能锻炼；术后两周拆线，每月拍片，所有患者在术后10~12周内患肢不能负重，患者可扶拐行走。

 四、研究指标

观察两组手术时间、切口长度、术后住院天数，骨折愈合时间、功能恢复情况。膝关节功能评分参照Rasmussen 评分标准（根据膝部疼痛、行走能力、伸屈膝关节、关节活动度和稳定性评价），优≥27分，良26~20分，中19~10分，差9~6。

五.、统计方法

所得数值采用SPsS 12．0(SPsS公司，美国)进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(χ士s)表示，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，检验标准a=0.05。

结 果

一、术中及术后一般情况

无术中死亡，应用止血带，出血量极少，无止血带导致的血管、神经损伤，两组手术术后随访12～25个月，平均16.3个月，观察组渗漏明显，小腿肿胀，3天内消退，无须增加其他治疗，未出现切口感染、骨髓炎，筋膜间隙综合征、深静脉栓塞。无内固定失效和骨折不愈合（如图2）。对照组出现一例感染，术后第5天出院，第8天出现发热，切口红肿，予清创+VSD负压引流，术后1月取内固定，后治愈，功能恢复尚可。两组手术时间、切口大小、术后住院天数，骨折愈合时间的比较 观察组手术时间、术后住院天数及骨折愈合时间显著少于对照组(P<0.01)，切口长度显著短于对照(P<0.01)。另外从40例患者可见观察组较对照组术后的疼痛程度，CRP、血沉等在各时段同期均有有明显的降低。肿胀在前24~48h观察组较对照组肿；但观察组消肿较快，48h后肿胀明显较对照组轻。

                表1 两组观察指标的比较

   胫骨平台骨折术后膝关节功能同患侧关节面下陷高度、关节间隙变化以及年龄相关,。观察组明显优于对照组。

                     表2 两组观察指标的比较

二、膝关节功能评分

膝关节功能评分参照Rasmussen 评分标准：优13例，良7例，中2例，优良率90.9%。对照组优5例,良6例,可7例，优良率为61.1%。两组优良率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组疗效更好。见表2。表2两组优良率比较注：两组优良率比较，χ2=5.64, P<0.05。见表3。

表3两组优良率比较

注：两组优良率比较，x2=5.64,P<0．05．

                                讨 论

一．关节镜监视下螺丝钉固定治疗胫骨平台Ⅲ型骨折的可行性

关节镜从1970年开始推广应用，如今技术已经相当成熟，近年来国内多有报道胫骨平台骨折患者接受了关节镜监视下手术，回顾性研究证实其临床治疗效果满意。因其微创所以为多数人接受。特别对于SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折较好；但是，对于SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅳ型骨折大部分需置入钢板固定支持， SchatzkerⅤ、SchatzkerⅥ型等复杂骨折，这种复位固定方法不能完全满足治疗的需要，很多时候仍需切开复位钢板内固定术，未达到微创效果，失去关节镜的意义。

Buchko^[3]、Scheerlinck^[4]及其同事都曾报道过用关节镜辅助治疗更复杂的C型和SchatzkerⅣ型骨折。这些微创技术需要通过韧带的牵拉获得干骺端的复位和固定，然后在透视下通过有限的切开复位内固定和外固定技术来治疗干骺端和骨干分离，这项技术研究已显示出其安全性，但需要更多的设备才能处理这些复杂的骨折。

Ⅲ型骨折是一种单纯的外侧平台骨折，通常由较轻外翻应力引起，骨折塌陷>2mm，合并膝关节韧带损伤，或膝内外翻超过5度予手术治疗。胫骨平台骨折治疗的基本原则是重建关节相互吻合关系。从这40例病人可见：传统的治疗方法，切开复位坚强内固定,暴露要充分，所以手术切口大对照组（15.62±3.14cm）、软组织损伤重需要切开关节囊, 骨折端剥离大，影响血供，术后易出现皮肤坏死、感染、骨折愈合不良、内固定松动、关节僵硬等并发症发生率较高，影响关节功能恢复。对照组出现一例感染，幸好经过后来处理，并未出现严重的后果，但不是每次都这么幸运。而关节镜监视下经皮螺钉固定胫骨平台骨折手术不需要较大切口观察组（5.33±1.32cm），对软组织损伤小，利于软组织恢复，术中不剥离或很少剥离骨膜极大保留了骨折血供。关节囊无需切开，关节腔不暴露，不仅不易出现感染，患者疼痛较对照组明显减轻，利于术后早期功能锻炼，在保留关节活动度方面明显优于对照组。最后两组优良率的对照充分证明关节镜监视下螺丝钉固定治疗胫骨平台Ⅲ型骨折的可行性。部分病例可使用可吸收螺钉能避免二次手术区内固定。

二、关节镜辅助内固定有许多优越性：

在手操作中我们体会到关节镜辅助内固定有许多优越性，分例如下：(1)可协助诊断：关节镜监视下能提供良好的观察视野,骨折充分显示，为恢复关节面的平整提供了直观的标准，可探查关节韧带、半月板等，并可在镜下予以相应处理，恢复关节的稳定性；(2)提高复位的准确性： Gill 等^[5]的研究肯定了关节镜下行胫骨平台塌陷性骨折复位具有准确、简易的特点；直接观察关节软骨与骨的复位，指导螺钉方向，防止内固定物穿入关节腔，及拧入松紧度，关节的平整性和负重力线得以恢复；(3)参与治疗：通过冲洗关节，积血和软骨屑可以清除，可减少其对关节的干扰，同时冲出骨块间隙内的小碎骨片，有利于骨块的复位及固定，研究表明^[6]，关节镜可能对SchatzkerⅡ型和Ⅲ型平台骨折有辅助的治疗作用，特别是低能量损伤；(4)手术切口小：减轻了疼痛，能早期功能锻炼，有利于功能恢复。(5)关节镜下手术手术切口小，对皮肤等软组织条件的依赖性减小，对血供的影响小，组织愈合快，可防止内固定物及骨的外露；(6)住院时间短，减少费用。

三、操作注意事项

术中灌注液可通过破裂关节囊和骨折处渗入小腿筋膜间隙，从而造成筋膜间隙综合征。所以术中不应用压力泵，灌注压力应适当，时间尽量短，同时观察小腿张力，必要时停止关节内灌洗，并且保持液流出通畅，术后负压吸引，以减低术中及术后关节腔内压力；或者可用小腿持续弹力绑带加压，防止筋膜间隙综合征的发生；前交叉韧带完全断裂待软组织修复、骨折愈合、肌力恢复后，关节镜下二期重建，一期修复因需要外固定而影响骨折恢复。

四、注重术后康复训练

康复训练是重要的一环，目前公认的原则是“早练习晚负重”^[7]，早练习：术后麻醉过后即予即于股四头肌静力收缩锻炼及适当屈膝，伤口愈合后，活动可逐渐加大，术后4周，膝关节应屈曲到90°^[8]。早期关节适度活动可减缓关节软骨退变，促进组织恢复，防止关节黏连。负重具体时间需要结合影像学及关节恢复情况逐步进行，着重指出术后6～8周内应严格避免负重^[9]，否则因骨折强度不够而再次塌陷。

综上所述，关节镜监视下螺丝钉固定治疗胫骨平台Ⅲ型骨折手术可行，并取得较好的疗效，明显优于传统方法，我们相信随着关节镜的普及，技术的提高，关节镜微创的优势会得到更好的体现。

【参考文献】