利拉鲁肽联合时效性激励的延续性护理对CHF伴糖尿病患者希望水平、自我管理能力和心功能的影响

冯红云，韩彩丽，谷体心，李敏，刘桂兰

（河北医科大学第一医院心内一科，河北 石家庄 050031）

摘要：目的探讨在应用利拉鲁肽的基础上对对老年慢性心力衰竭(CHF)伴糖尿病的患者实施基于时效性激励的延续性护理性护理，患者希望水平、自我管理能力和心功能的变化。方法回顾性分析60例CHF伴糖尿病患者临床资料,按照不同护理方式分为对照组和观察组，每组各30例。对照组患者给予常规护理；观察组在应用利拉鲁肽的基础上实施基于时效性激励的延续性护理。评价两组患者的心功能、希望水平和自我管理能力 结果  两组患者住院时心功能、希望水平、自我管理能力，比较差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者出院3个月、出院6个月希望水平评分的比较，观察组患者在对现实与未来的积极态度（P<0.05） 、采取的积极行动（P<0.01）以及与他人保持的亲密关系（P<0.05）及总评分方面均显著高于对照组；观察组患者出院3个月、出院6个月自我管理能力评分的比较，观察组患者在药物管理维度(P<0.01）、饮食管理维度(P<0.01）、心理/社会适应管理维度(P<0.01）、症状管理维度(P<0.01）及总评分均显著高于对照组（P<0.01）；两组患者心功能比较，观察组6个月后 6MWT明显增加（P<0.05） LVEF%均增加（P<0.05） NT-proBNP水平明显降低（P<0.05）。结论 基于时效性激励的延续性护理能提高CHF伴初诊2型糖尿病应用利拉鲁肽患者希望水平、自我管理能力，有效调节患者心理状况，明显改善患者心功能，减少再住院率，值得临床推广应用。

关键词：利拉鲁肽；时效性激励理论；延续性护理；慢性心力衰竭；希望水平；自我管理能力；心功能；

基金项目：延续性护理对老年慢性心力衰竭应用利拉鲁肽患者心功能的影响（20180226）

通讯作者：韩彩丽， E-mail:466065318@qq.com  Tel：0311-85917261

Abstract: objective to explore the effect of continuous nursing care based on timeliness incentive on the level of hope, self-management ability and cardiac function of elderly patients with chronic heart failure (CHF) who were treated with lilalootide. Methods retrospective analysis of clinical data of 60 patients with CHF with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus, according to different nursing methods were divided into control group and observation group, each group of 30 cases. Control group patients were given routine nursing; The observation group carried out continuous nursing based on timeliness motivation on the basis of routine nursing. Evaluation of two groups of the patient's level of hope, self management ability, and the result of the cardiac function in two groups of patients in hospital level, hoping they self management ability, cardiac function, comparative differences had no statistical significance (P > 0.05), two groups of patients discharged from hospital for 3 months, 6 months hope level score comparison, discharge observation group of patients in a positive attitude towards reality and the future (P < 0.05), the positive action (P < 0.01), and maintain close relationship with others (P < 0.05) and total score were significantly higher than that in control group; The self-management ability scores of patients in the observation group at 3 months after discharge and 6 months after discharge were compared. Patients in the observation group were significantly higher than those in the control group in terms of drug management dimension (P<0.01), diet management dimension (P<0.01), psychological/social adaptation management dimension (P<0.01), symptom management dimension (P<0.01) and total score. Compared with the two groups of patients with cardiac function, the observation group after 6 months 6MWT significantly increased (P<0.05) LVEF% increased (P<0.05) nt-probnp level significantly decreased (P<0.05). Conclusion continuous nursing based on timeliness incentive can improve the hope level and self-management ability of patients with CHF with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus, effectively regulate the psychological status of patients, significantly improve the cardiac function of patients, reduce the rate of readmission, which is worthy of clinical promotion and application.

Key words: timeliness incentive theory; Continuing care; Chronic heart failure; Lalulopeptide; Desired level; Self-management ability; Cardiac function;

慢性心力衰竭（CHF）是多数心血管疾病的最终转归，迁延多变且病程长，我国城市人口中CHF患病率1.1%，2型糖尿病的患病率在CHF患者中明显高于健康人群[1] 。血糖升高是CHF患者预后不良的危险因素，而心力衰竭时由于体内神经内分泌系统的激活，释放多种细胞因子、导致高胰岛素血症、胰岛素抵抗，引起脂肪、糖等代谢紊乱，即使患者没有糖尿病史，也会出现血糖水平的升高[2、3]，因此在加强对CHF患者防治的同时要加强对患者血糖的控制管理，在对慢性心力衰竭伴2型糖尿病患者控制血糖时，应避免选用加重心力衰竭的降糖药［4、5］。目前治疗2型糖尿病合并心血管并发症的一线降糖药物是阿卡波糖［6］。利拉鲁肽是一种人胰升糖素样肽1（GLP-1）类似物，是利用基因重组技术生产的，具有良好的降糖作用，并可以对体重、血压、血脂产生有益的影响[7] ，国外有报道称，利拉鲁肽在降血糖的同时可改善充血性心力衰竭患者LVEF，提高患者生活质量［8］。CHF患者在接受治疗时，因疾病因素的影响易产生焦虑、抑郁等不良情绪，加上记忆力减退，导致患者情绪低落自我管理能力低下[9]，不利于病情康复，而希望是内在的一种积极的力量，是促进身体康复的关键因素，能激发人们对生活的热爱，因此对CHF伴糖尿病患者采取护理干预，减轻心理压力，提高其自我管理能力，重塑其对生活的信心显得尤为重要。延续性护理是院内护理工作的延伸，使出院患者仍得到专业的健康照护。在延续性护理中引入时效性的激励理论，通过激励过程，使患者在生理、心理上保持最佳状态，本研究对2017年5月~2017年10月，河北医科大学第一医院心内一科收治的60例CHF伴2型糖尿病患者，实施基于时效性激励理论的延续性护理，旨在探讨基于时效性激励的延续性护理护理对CHF应用利拉鲁肽患者希望水平、自我管理能力和心功能的影响，以便为临床护理提供有效的方案，促进患者的康复，现报道如下：

1.1临床资料

纳入标准：纳入标准：空腹血糖（FBG）≤１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ，ＨｂＡ １ｃ ≤１０．０％；心血管病引起的心功能衰竭，ＬＶＥＦ ＜５０％。排除标准：肝、肾功能异常者；存在胃肠功能疾病者；存在精神系统疾病者；参加其他降糖研究项目者。选取河北医科大学第一医院心内一科2017年1月~2017年6月收治的慢性CHF伴初诊2型糖尿病患者60例，随机分为对照组和观察组。对照组30例患者中，男16例，女14 例，年龄 54 ～ 89 岁，平均（74.3±6.8）岁；观察组患者中，男14例，女16例，年龄 55 ～ 87岁，平均（74.3±6.5）岁；对于本次实验研究中所涉及的内容、操作，经医院医学伦理委员会批准，患者及家属处于知晓状态，两组患者在性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

1.2 治疗方法 对照组 给予阿卡波糖50mg/次口服，3次/天，根据血糖水平逐渐增加至100mg/次；观察组 给予皮下注射利拉鲁肽，起始剂量0.6mg，根据血糖水平逐渐加量，至少间隔一周增加0.6mg，最大剂量为每天1.8mg。治疗期间均不加用其他药物。治疗期间均不加用其他药物。血糖达标目标为FBG≤7．0ｍｍｏｌ／L。

1.3护理方法

1.3.1   对照组采用常规护理，出院时由责任护士给予患者CHF护理常规，进行饮食指导、用药指导及常规院外指导。

1.3.2   观察组在对照组基础上成立延续性护理小组，小组成员经过知识培训，内容包括本研究目的和意义、时效性激励相关内容及延续护理实施方法及注意事项。

 1.3.2.1干预形式和时间

 依据患者病情和文化层次建立不同的微信群，小组成员每周一、周四固定时间发送CHF相关知识、皮下注射利拉鲁肽的注意事项及自我护理注意事项，并有针对性地使用各种激励方式，鼓励患者主动进行自我管理和采取健康行为，激励患者为实现目标进行自我决策，使患者产生良好的内在动机，每个月进行一次电话随访，每次10~15min。每2个月一次门诊随访，共干预6个月。

1.3.2.2  干预方法和内容

1.3.2.2.1  心理护理给予情感激励   护士态度热情，认真倾听患者倾诉，鼓励患者表达自己的想法，及早识别不良情绪，给予充分的理解和尊重，对焦虑、恐惧患者给予心理疏导；对积极情绪的患者给予鼓励使他们保持下去。 

1.3.2.2.2  需要激励  随访中评估患者用药依从性，讲解口服药物的种类、作用、服药方法、皮下注射利拉鲁肽的注意事项，讲解药物持续使用的必要性，小组成员采用激励性语言，鼓励患者，对其良好行为给予表扬，保持其求知欲，不断提高其疾病相关知识。 

1.3.2.2.3  榜样激励  每个月将患者集中在一起，教患者自我护理的技能及相关知识教育，还请自我护理好、能保持良好生活习惯且治疗效果好的患者进行示教，并对患者及时给予肯定和表扬，鼓励其通过微信群与其他患者进行交流，以激发其他患者不断提高自护能力和改善其不良的行为习惯。

1.3.2.2.4  饮食、运动干预  随访中评估患者的饮食结构，严格按照低盐低脂糖尿病饮食，适当限制水量，制作科普饮食手册，在患者门诊复查时发放给患者，随访中评估患者康复运动的依从性，由医生根据心功能制定个体化运动方案[10] ，选择便于长期坚持的运动，以轻体力、有氧运动为主，引导患者家属积极参，督促患者认真落实康复运动。

1.3.2.2.5  健康行为干预  随访中评估患者自我照顾能力，指导患者自我检测疾病症的方法，避免感冒、劳逸结合、戒烟、戒酒，鼓励患者每日记录检测日记，每日检测体重、尿量、心率、血压定期检测血糖。

1.4研究工具及评价指标

（1） 分别于出院时、出院3个月、出院6个月对两组患者行心力衰竭患者希望水平量表评定，希望水平量表1999年引入中国。[11]该量表包含3个子量表：对现实与未来的积极态度、采取的积极行动、与他人保持亲密的关系。每个子量表包含4个条目，共计12个条目：每个条目采用4级评分法，回答范围从非常反对、反对、同意、非常同意．总分为12～48分，分数越高希望水平越高。此量表经Cronbach’s d值检验信度为0．98，效度为0．82，具有良好的信效度。

（2）分别于治疗前、出院3个月、出院6个月对两组患者行心力衰竭患者自我管理量表评定，该量表由施小青等[12]于2012年研制，共4个维度，其中药物管理（5个条目）、饮食管理（3个条目）、心理和社会适应管理（5个条目）、症状管理（7个条目），共计条目计1~4分，总分80分，分数越高表示自我管理水平越好。临床上按得分率划分为低（＜60%）、中（60%～79%）、高（≥80%）3个水平。该量表的内容效度为0.98；同质信度Cronbach's α系数为0.78，各维度信度分别为0.51～0.77；重测信度为0.83，各维度分别为0.70～0.89，具有良好的信、效度。

（3）分别于出院时、出院6个月评价两组患者心功能 采用6分钟步行试验（6MWT）、使用心脏彩色多普勒评价两组患者左室LVEF、检测N末端B型利纳肽（NT-poBNP）

1.5 统计学分析　所有数据均使用SPSS21.0统计软件处理。计量资料用±s表示，对所测定结果进行正态性及方差齐性检验，两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出院3个月、出院6个月希望水平评分的比较  观察组患者在对现实与未来的积极态度（P<0.05） 、采取的积极行动（P<0.01）以及与他人保持的亲密关系（P<0.05）方面均显著高于对照组。 （见表1）

表1  两组CHF患者不同时间段希望水平的比较（±s）

注：与同时间点对照组相比，①P<0.05；②P<0.01；

与同组0周相比，③P<0.05；④P<0.01；与同组6个月相比，⑤P<0.05；⑥P<0.01

2.2 两组患者出院3个月、出院6个月自我管理能力评分的比较  观察组患者在药物管理维度（P<0.01）、饮食管理维度（P<0.01）、心理/社会适应管理维度（P<0.01）、症状管理维度（P<0.01）及总评分均显著高于对照组（P<0.01）。（见表2）

表2  两组CHF患者不同时间段自我管理水平的比较（±s）

注：与同时间点对照组相比，①P<0.05；②P<0.01；

与同组0周相比，③P<0.05；④P<0.01；与同组6个月相比，⑤P<0.05；⑥P<0.01

2.3 两组患者出院时、出院6个月 6MWT  LVEF   NT-proBNP水平比较。观察组6个月后 6MWT明显增加（P<0.05） LVEF%均增加（P<0.05） NT-proBNP水平明显降低（P<0.05） （见表3）

表3  两组CHF伴初诊2型糖尿病患者不同时间段心功能的比较（±s）

组别	时点	例数	6MWT	LVEF（%）	NT-poBNP（ng/L）
对照组	出院时	30	311.0±48.0	41.2±4.4	373.0±38.0
	6个月	30	315.0±46.0	41.5±4.1	374.0±32.0
观察组	出院时	30	317.0±54.0	42.6±4.7	370.0±55.0
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