于波主任医师调畅气机法治疗耳鸣临证心得

刘仁岭¹     刘俊蕊²

山东中医药大学附属威海医院（山东 威海264200）

【摘要】目的：总结于波主任医师调畅气机法治疗耳鸣的临证心得。方法：通过跟师学习，收集临证资料，将于波主任医师应用调节气机升降出入的方法治疗耳鸣的临证经验进行整理、分析与总结，并附以临证验案。结果：于波主任医师认为，耳鸣与人体气机失调之间存在着密切的关系，应在明确诊断的基础上，运用气机升降出入理论，选定中药处方，调节人体气机的运行。结论：于波主任医师运用调畅气机法治疗耳鸣具有显著的临床疗效，值得推广与借鉴。

【关键词】于波主任医师；调畅气机法；耳鸣；临证心得

Clinical Experience in Treating Tinnitus with the Method of Regulating Qi by Chief Physician Yu Bo

Renling Liu¹      Junrui Liu²

Weihai Hospital Affiliated to Shandong University of Traditional Chinese Medicine（Weihai City Shan Dong，264200）

【Abstract】Objective：This paper summarized the clinical experience of treating tinnitus with the method of regulating Qi by Chief Physician Yu Bo. Method：Through learning from Chief Physician Yu and collecting clinical data, sorting out, analyzing and summarizing the clinical experience of treating tinnitus with the method of adjusting the fluctuation and access of Qi by Chief Physician Yu Bo. And the clinical trial case was attached. Result：Chief Physician Yu Bo believes that tinnitus is closely related to the imbalance of human Qi, and on the basis of clear diagnosis, the theory of Qi rising and falling should be used to select the prescription of traditional Chinese medicine and acupuncture to regulate the operation of human Qi. Conclusion：Chief Physician Yu Bo used the method of regulating Qi to treat tinnitus, which has a significant clinical effect and is worthy of promotion and reference.

【Key words】Chief Physician Yu Bo; the method of regulating Qi; Tinnitus; Clinical Experience

耳鸣通常指的是一种于周围环境当中没有相应声源抑或电刺激时，人却自觉性地于耳内或者颅内出现鸣响的一种病症^[1-3]。《医学入门·卷五》：“耳鸣乃是聋之渐也。”流行病学数据显示，环境中噪声污染的日益增多，人口老龄化的日渐加重，公众生活与工作中精神压力的不断增大^[4]。近年来，耳鸣的发病率已经呈现出一种逐渐上升的态势。而目前对于耳鸣的治疗方法较为局限，大致包括教育和咨询、助听器评估、声治疗、认知行为疗法、药物治疗（改善微循环扩血管药、营养神经药、局部麻醉药、抗焦虑药、抗抑郁药、抗惊厥药等）、膳食补充、针灸、经颅磁刺激及耳鸣治疗仪等仪器手段，其临床疗效并不十分显著^[5-10]。于波，山东省威海市中医医院针灸推拿治疗中心主任，主任医师，毕业于北京中医药大学针灸推拿专业，多年来悉心钻研针灸推拿，擅长应用中医传统疗法治疗亚健康病人，尤其是对于气机升降出入理论的应用，在临床上更是取得了显著疗效。本人跟随于波主任侍诊，将于波主任医师应用调节气机升降出入的方法治疗耳鸣的临证经验进行整理、分析与总结，并附以临证验案，以推广普及于波主任治疗耳鸣的有效经验，为广大耳鸣患者的治疗提供有效方法。

1.适应症

耳鸣不但可以作为一种独立的疾病，也可以是一个发生于很多疾病发展过程当中的兼证，由于其发生的疾病各不相同，所以其治疗方式也各有差别^[11]。目前看来，临床治疗耳鸣存在着一个明显的误区，或者说是一种思维定式，即提起耳鸣，大部分人往往习惯性地想到肝火过旺或者肾水亏虚等因素导致的，更有甚者直接确诊为肾虚所致^[12]。而实际上，耳鸣存在着错综复杂的病因病机，在临证之时我们需要在详细问诊的基础上，进行听力学检查（包括纯音听阈测定或者声导抗等），并对患者的鼻内、鼻咽、咽部、外耳道以及鼓膜等部位进行必要的专科检查，在排除了症状性耳鸣这一情况之后，把归类为独立性疾病的耳鸣作为中医治疗的范畴。于波主任医师治疗的耳鸣就是属于这种类型的耳鸣。而本文探讨的就是这一类耳鸣的治疗。

2.机理阐释

2.1 人体与气机升降的关系

在祖国医学中，气是最原始的基础物质，大到天地万物，小到人体脏腑，都是由气的运动所推动的，这就是我们通常所说的气机，而气机的运动则表现为升降出入4种形式。《素问·六微旨大论篇》曰：“升降出入，无器不有。故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降”；“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。《素问· 五常政大论》则有言“根于中者，命曰神机，神去则机息；根于外者，命曰气立，气止则化绝”。从古至今，研究气机者大有人在，纵观历史长河^[13]，从气机理论的起源到后来的发展完善，该理论已经成为祖国医学的基本理论之一，更为祖国医学临床诊断与治疗确立了重要的指导方向。

气机最早起源于《易经》，《医门棒喝·论易理》记载“易象为大道之源，医理儒理俱在其中”，《周易·系辞》有云“天垂象，见吉凶，圣人象之；河出图，洛出书，圣人则之”，医理包含于易理之中，河图洛书则是易之根本。河图所记载的气机升降理论就是祖国医学气机理论的起源。古记载^[14]，天体东升西落即为左旋，河图明确了气运左旋是天地的气理，亦为自然万物的基本规律，而左旋者生。人作为天地万物中的一员，其体内气机之运行趋势也遵循着这一原理。

在河图所确定的五行位置当中，南为火，北为水，东为木，西为金，中央为土。依据气运左旋的原理，木火土金水五行依次相生，气机则依序循环往复。故而人体五脏与五行相应之气机亦然。在脏腑之气当中，肝属木居于左，故肝气主升；肺属金居于右，故肺气主降；心属火居于南，故心气升已而降；肾属水居于北，故肾气降已而升；脾属土居于中央，故脾气可使升降相依，达到一种平衡状态。

黄元御《四圣心源》记载“水、火、金、木，是名四象。四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉”，即“一气周流、土枢四象”。唐容川有言“盖中五者，太极也。四方者，四象也，中五之极，临制四方，五行皆得中五，乃能生成。所谓物物皆有一太极”。《素问·玉机真脏论》明确提出：“脾为孤脏，中央土，以灌四傍”，后世李东垣具体为“内伤脾胃，百病由生”的理论，指出“脾胃为人体元气之本，精气升降运动之枢纽”。《素问·阴阳应象大论》所说的“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”这一系列生理过程均需要中焦脾胃的升降纳运。脾气主升，主运化，胃气主降，主受纳；脾胃之气升降相因，纳运相协，共同完成人体“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”的生理功能。《素问·刺禁论》记载“脏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右，心布于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市……”这里的左右并不是指肝肺两脏的具体解剖位置，而是明确了这两脏的功能特点，充分表达了这两脏之气的运行规律。后世《临证指南医案》中叶氏指出，“但人身之气机，合乎天地自然，肺气从右而降，肝气从左而升”。心属上焦、属火，肾属下焦、属水，引心火下行，导肾水上蒸，以维持心肾之间水火相济的生理特点。元代朱震亨所著的《格致余论·房中补益论》记载：“人之有生。心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”。如果肾水不能上承，而心火又不能下降，心火亢于上，而肾水停于下，就很容易出现心肾不交的相关症状与疾病。明朝周慎斋编纂的《慎斋遗书》有言：“心肾相交，全凭升降。而心气之降，由于肾气之升，肾气之升，又因心气之降” ^[15]。

总而言之，人体作为一个有机的整体，其各个脏腑之间的气机除了在进行各脏腑本身的升降出入形式来完成必须的新陈代谢之外，各个脏腑之间也存在着气机的运动，这种各脏腑间气机的相互为用与相互制约，才构成了人体整体上气机的有序运动，以使人体协调和顺，百病不生。

2.2 耳与五脏六腑的关系

祖国医学将人人作为一个有机的整体,而耳鸣这一症状的发生、发展与人体五脏六腑、十二经脉均存在着密切的相关性。在人体的十二经络当中，除了足太阳经与手厥阴经之外，其他十条经络都入于耳，与耳直接相关。所以，五脏的病变都有可能导致耳鸣^[16]。

耳与心之间的关系相当密切，清代叶天士所著《临证指南医案》从生理上言明了二者之间的关系，“肾开窍于耳，心亦寄窍于耳”。明代徐春甫汇总成集的《古今医统大全・耳病篇》记载了与心相关的虚证耳鸣，“忧愁思虑则伤心，心血亏耗必致耳鸣耳聋”。明代虞抟的《医学正传》更是明确指出了与心相关的实证耳鸣的最常见原因，即“心火上炎，其人两耳或鸣或聋”。 

耳与肺之间的生理关系也广泛记载于文献之中，明代李榳着的《医学入门》有言“肺主气，一身之气贯于耳，故能听声”；明代王肯堂编著的《六科证治准绳》中也明确提出 “肺之络会于耳中”，由此肯定了耳与肺之间的生理意义的存在。而在病理上看，肺发生病变则极易引起耳部疾患，比如，隋代巢元方所著《诸病源候论》中就记载着“血气不足，宗脉虚，风邪乘虚随脉入耳，与气相击，故为耳鸣”。

耳与肝的关系也可从典籍中考察，从《黄帝内经》中我们就可以找到依据。如《素问・脏气法时论篇第二十二》提到了“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒，虚则目无所见，耳无所闻”；还有“气逆，则头痛耳聋不聪”之言；而《素问・六元正纪大论篇第七十一》也指出“木郁之发……甚则耳鸣眩转”，均从病理角度言明了耳与肝的相关性。

耳与脾胃的相关性也是十分重要的，《灵枢・口问篇第二十八》有言“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空，则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭，故耳鸣”。清代景冬阳编纂的《嵩崖尊生全书》中也记载着“脾胃一虚，耳目九窍不利，故治脾为耳症第一要义”，这里主要强调了脾胃不足所致耳鸣的病机、病因。

而耳与肾的关系则是众所周知的。《灵枢・脉度篇第十七》最初提出了“肾气通于耳，肾和则能闻五音矣”，这里强调了肾是人体一身阴阳的根本，即先天之本，而肾藏精，在窍为耳，即肾气通于耳，如果肾精不足，耳络失荣，耳窍失养，就会出现耳鸣的临床表现。明代方隅所著《医林绳墨》中提出“肾气充实，则耳聪，肾气虚败则耳聋，肾气不足则耳鸣”；而明代赵献可的《医贯》也记载着 “惟肾开窍于耳，故治耳者，以肾为主”的概念，这些文献都明确了祖国医学对耳与肾关系的肯定。

3.病案举隅

胡某某，女，48岁，双耳鸣响3年余，以“嗡嗡”声为主，白天不易听到，夜间鸣响声较为明显，偶尔影响睡眠，伴有两胁之下隐痛，受凉或者情绪较差时症状加重，偶尔腹部胀满，食后症状可有加重，叹息样呼气即感舒畅，小便可，大便时干时稀、偶尔成形，舌质淡黯，苔白，脉弦。患者平素性情急躁，工作压力较大，体型偏于瘦弱。结合患者症状体征，于主任辨证为肝郁脾虚型耳鸣，治疗上以疏肝理气、调脾和胃为主，取方如下：柴胡12 g，郁金12 g，白芍12 g，牡丹皮9 g，茯苓6 g，半夏9 g，甘草6 g，陈皮9 g，杏仁9 g，合欢皮12 g。上十味，颗粒剂，7付，水冲服，并嘱患者节饮食、畅情志、适寒温、避劳累。1周后，患者复诊，自诉两耳鸣响时间明显缩短，白天基本听不到声响，夜间基本不影响睡眠，且两胁之下隐痛的症状也有所减轻，叹息情况改善；以上方加当归9g，继续服用3周，症状基本消失。

4.讨论

耳鸣作为临床多发病、常见病，一般情况下伴随着患者出现听力下降或者丧失听力，持续不断、周而复始的耳鸣对患者的工作、学习、睡眠均可产生一定的影响，继而诱发患者出现抑郁、焦虑、烦躁等精神心理问题，严重者甚至会背负思想包袱，更有甚者产生厌世等危险心理，深刻地危害着广大患者的日常生活。最新的调查研究报道，美国作为发达国家的代表，其成年人当中有25.3％遭受耳鸣的困扰，其中影响严重者达到了7.9％^[17]。

现代医学发现，耳鸣这一疾病的发生发展往往与人体内耳的病理改变（如微循环障碍、缺血缺氧）以及神经传导通路的病理改变密切相关，而现代医学在治疗时使用的手段大致可总结为扩张血管、营养神经以及高压氧舱等方法，其治疗效果并不显著。故很多患者为寻求效果，尝试各种方法，而中医对于耳鸣的治疗则彰显出了特有的优势^[18]。

关于气机运动的基本理论^[19]指出，“中医的医理，只是运动轴的旋转，去运动轮的升降，与运动轮的升降，来运动轴的旋转而已”，以此来确立气机病的总体治疗原则。《素问·阴阳应象大论篇第五》有言“治病必求于本”。于波主任指出，各种内伤病证所致之耳鸣，大多归结于人体脏腑气机的紊乱，即升降出入运动形式的失常，他据此推崇的治疗原则十分明确，即把调理各脏腑的气机运动作为治疗耳鸣的首要任务，调顺各脏腑的气机，恢复人体气机的升降规律，虚者补之，实者泄之，重者差之，轻者愈之，从而达到治疗耳鸣的效果与目的。同时，于波主任将黄元御用于气滞病治疗的下气汤方加以完善加减，作为其治疗各种内伤病证所致之耳鸣的基础方。    下气汤取材于清代黄元御所著之《四圣心源》，其原方为半夏三钱、茯苓三钱、甘草二钱、五味一钱、芍药二钱、杏仁三钱(泡，去皮尖)、贝母二钱、橘皮二钱。于波主任在调方时将敛肺止咳的五味子与浙贝母去掉，加入了具有疏肝养血之功效的柴胡、牡丹皮，化裁为柴胡12 g，白芍12 g，牡丹皮9 g，茯苓6 g，半夏9 g，甘草6 g，陈皮9 g，杏仁9 g。由此，于波主任把专用于清降肺胃的传统方剂，调整成不但可以右降肺胃、还可以左升肝脾之调节气机升降出入之基础方。

本人在跟随于波主任医师出诊期间，目睹于主任将此方作为治疗耳鸣之基础方，并根据患者证型的不同灵活增减用药，对于绝大多数耳鸣均具有良好的临床疗效。此方中，茯苓健脾，助脾气上升；半夏和胃助胃气下降；甘草和中，协调脾胃之升降功能；这三味中药合用，以取调节脾胃升降，巩固机体气血生化之源，从而达到扶正抑邪的效果。白芍、牡丹皮主入血分，敛肝养阴；柴胡疏肝利胆，与前两者相配，敛而不滞，疏而不失。陈皮、杏仁主入上焦之气分，以清肺理气，降逆化痰为主要功效。全方主要联合配伍应用，以取健脾和胃、疏肝敛阴、清肺降逆、上下相合的功效，共奏降胃气而纳百谷，升脾气而助消化，升肝气而疏郁结，降肺气而不逆滞之意，从而达到心肾相交、上下相通，使得各诸脏气机逆乱的情况发生改善，以恢复气机升降失常之病理状态，使疾病得到治愈。所以，本人认为，将于波主任医师运用调畅气机法治疗耳鸣的临证经验加以总结、推广，供广大临床医师借鉴应用，是具有很到的临床价值与意义的。

参考文献：

[1]贺璐, 王国鹏, 龚树生.解读美国《耳鸣临床应用指南》[J]．中华耳科学杂志,2016,14(02):149-152．

[2]陈丽杰.主观性耳鸣严重程度的影响因素分析[J].中国现代医生,2015,53(23):64-66.

[3]宋攀攀,何静静,沈珊珊,等.不同阶段突发性耳聋患者焦虑、抑郁的调查[J].医学研究杂志,2013,42(5):56-60.

[4] 刘瑞,鲍艳举,花宝金. 《黄帝内经》中气机升降理论思想的探讨[J]．世界中医药,2014,09(03):299-301．

[5] 柳普照,柴峰,李静波,等. 聪耳熄鸣丸联合耳鸣习服疗法治疗耳鸣肾精亏虚证耳鸣的疗效评价[J]．中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2016,24(03):299-301．

[6] 贺海霞,袁琨,陈伟. 鼓室内注射地塞米松联合褪黑素治疗单侧急性耳鸣疗效研究[J]．中国全科医学,2016,19(17):2024-2027．

[7] 谭君颖,张剑宁,李明. 耳鸣心理声学特征与一般环境声掩蔽耳鸣效果的关系[J]．听力学及言语疾病杂志,2015,23(01):69-72．

[8] 聂红梅,刘明军,袁春华,等. 针灸治疗耳鸣随机对照试验的Meta分析[J]．中国老年学杂志,2016,32(04):938-940．

[9] 赵颖,张勋. 耳鸣治疗仪联合银杏蜜环口服液对突发性耳聋伴耳鸣的疗效观察[J]．中国医学装备,2016,13(02):89-92．

[10]褚志华,张晓莹,孟彬彬. 不同病程高频特发性耳鸣药物治疗初步研究[J]．中华耳科学杂志,2016,14(03):378-383．

[11]杜晶艳,刘惠,刘萍,等. 耳鸣咨询联合认知行为疗法治疗慢性原发性耳鸣[J]．听力学及言语疾病杂志,2016,24(02):188-190．

[12] 杨琴, 刘麟, 胡蓉杰.艾司唑仑结合针灸治疗神经性耳鸣的疗效及对患者症状微循环状态的影响[J]．中国实用神经疾病杂志,2016,19(10):105-106．

[13] 李凯, 刘玲, 牛学恩.从河图浅述人体的气机升降理论[J]．中国民族民间医药,2016,25(08):38-40．

[14] 刘海慧, 赵远, 梁超.从气机角度谈李东垣补中益气汤[J]．光明中医,2016,31(07):939-941．

[15] 周晶玲.从气机升降出入谈六经病[J]．湖北中医杂志,2016,38(04):46-48．

[16] 陈秀萍, 赵日霞, 刘海静.耳鸣的辨治思路探析[J]．河北中医,2015,37(08):1231-1232．

[17] 苏强, 张剑宁, 李明.耳鸣的药物治疗进展[J]．实用医学杂志,2015,31(09):1385-1387．

[18]李吉武, 彭万年.彭万年教授从气机升降理论运用经方治验举隅[J]．世界中医药,2015,10(03):379-382．

[19]刘璐, 严季澜,李柳骥.浅谈陈世铎著作中的气机升降理论[J]．陕西中医,2015,36(02):203-205．