产科弥散性血管内凝血的诊治分析及DIC评分系统再评估

王荣  贾红梅 刘海艳 陈磊 马瑶 李贝 倪潇潇 康妮

北京市海淀区海淀妇幼保健院    北京  100080

摘要：目的:分析不同评分系统在产科弥散性血管内凝血(DIC)的诊断、治疗中的应用，探讨DIC评分系统在不同病因产科DIC中的价值及对预后判断的意义。方法:回顾分析 2013 年 8 月至2018 年 12 月海淀妇幼保健院产科收治的 38例 DIC 患者的临床资料,并运用不同评分系统进行动态评分。 结果: 产科DIC 的发病原因包括产后出血24 例(24/37),胎盘早剥6 例(6/37),羊水栓塞4 例(4/37),子宫破裂 1 例(1/37),腹腔内出血1例(1/37),凶险型前置胎盘1例。运用Takao产科DIC 评分系统评分,得分2 ~ 11 分。达到DIC 诊断标准(≥8 分) 者7例,运用CDSS评分系统，得分0-10分，达到DIC诊断标准(≥7)者12例。其中30例经过积极治疗，24小时内DIC纠正，8例病情危重转诊综合医院治疗24-48小时DIC纠正。结论:产科 DIC发病突然、病情进展快,早期明确诊断、积极治疗可最大限度的减少损伤、挽救孕产妇生命，DIC评分体系对于尽早判断病情、治疗效果观察都有重要意义。

关键词：产科弥散性血管内凝血、DIC评分系统、产科DIC结局

弥散 性 血 管 内 凝 血（ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄｉｎｔｒａｖａｓｃｕ－ｌａｒｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ，ＤＩＣ）是 发 生 在 多 种 疾 病 基 础 之 上的临床病理综合征，其发病机理是血液内凝血机制被弥散性激活，血管内广泛纤维蛋白沉着，导致全身组织器官损伤；另一方面，凝血因子大量消耗继发引起全身性出血倾向。妊娠期女性处于生理性高凝状态，一些病理妊娠，如胎盘早剥、羊水栓塞、以及感染、产后失血性休克等因素下，易诱 发全身ＤＩＣ。产科DIC发病的病理生理机制主要有以下几种：严重产后出血导致消耗性ＤＩＣ、病理生理组织因子入血激活外源性凝血途径（如胎盘早剥及羊水栓塞）、原发或继发内皮系统损害血小板活化导致DIC（妊娠期高血压疾病、HELLP综合征、感染诱发DIC），妊娠合并严重肝病导致凝血因子合成障碍（如妊娠期急性脂肪肝）^【1】。产科DIC的特点：发病突然、病情进展快、易发生严重休克及多器官功能衰竭。严重DIC可导致孕产妇器官丢失、各系统后遗症、甚至死亡,因此早期识别、早期诊断以及在此基础上的积极治疗,是降低DIC相关不良预后的关键。本研究通过回顾分析我院近5年收治的产科DIC 患者的临床资料,探讨产科 DIC 的病因、诊断及预后。并且通过运用不同DIC评分系统对患者病情进行再分析，探讨其在产科DIC 诊断和治疗中的临床意义，以期指导今后的诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013 年8 月至2018 年12 月北京市海淀区妇幼保健院产科收治的 DIC 患者38例。患者平均年龄（32.3±4.9）岁，其中初产妇24例，经产妇13例，终止妊娠孕周 26+6~ 41周。 所有患者均为我院产检并就诊患者，其中确诊为胎盘早剥者6例,确诊为凶险性前置胎盘1例;阴道分娩后发生产后出血者24例，其中自然分娩后宫缩乏力引起的产后出血8例，产钳助娩后产后出血3例（1例产道裂伤、2例阴道血肿），剖宫产术中宫缩乏力产后出血12例（其中伴阔韧带血肿1例，伴凝血功能异常1例、伴胎盘因素1例）；羊水栓塞4例（均为自娩后），术前诊断子宫破裂2例，

1.2 DIC的诊断 参考 DIC 诊断与治疗中国专家共识(2012 年版)^【2】 

1.3 实验室检查 包括血常规、PT、纤维蛋白原、APTT及 D- 二聚体检查,并在治疗过程中每24h为一阶段动态观察上述指标。

1.4 治疗措施 包括去除病因(行剖宫产或子宫切除术)、替代治疗(输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、凝血因子及纤维蛋白原等治疗),并辅以其他对症支持治疗。

1.5 DIC评分系统再评分 本文应用的评分系统有两个，分别是TAKAO产科DIC评分系统^【3-4】和中华医学会血液学分会血栓与止血学组推荐的中国弥散性血管内凝血诊断积分系统(Chinese DIC scoring system，CDSS)^【5-6】。应用这两种评分系统所有诊断DIC孕产妇进行初次诊断评分和治疗24小时再次评分。

2.结果

2.1探讨产科DIC发病原因

38例患者中诊断为胎盘早剥者6例,;诊断为羊水栓塞4例，诊断为子宫破裂1例，诊为凶险性前置胎盘者1例;剖宫产术后腹腔内出血1例，产钳助娩产道裂伤3例，其余诊断为产后出血（包括胎盘因素和/或宫缩乏力型）共21例。

2.2临床治疗经过及结局分析

患者出血量800-7000ml，纤维蛋白原值0.2-3.99g/l,其中有一例羊水栓塞患者发病初期即出现血凝无法测出，血乳酸值3.3-13.97mmol/l，我院治疗过程中使用红细胞悬液的量2u-28u，冰冻血浆400-3800ml，纤维蛋白原的用量4g-22g，血小板用量1-3治疗量。患者中有两例产钳助娩后阴道壁血肿，其中一例患者行开腹探查+子宫次全切除术+双髂内动脉阻断+阴道裂伤修补术）；共四个例患者行子宫全/次全切除术（一患者因羊水栓塞行次全子宫切除术+二次开腹止血术，一患者因子宫破裂行全子宫切除术，一患者因羊水栓塞行全子宫切除术+开腹探查，一患者因HELLP综合征、产后出血行次全子宫切除术）；一例患者剖宫产术后因产后出血行开腹探查+宫腔填纱术；有两例患者出现肾损伤，一例急性肾损伤转肾内科治疗后好转，另外一患者因肾脏损伤需长期透析治疗。

2.3实验室检查结果 患者均在临床考虑DIC初期行血常规、PT、纤维蛋白原、APTT检查，部分患者进行了D-D二聚体检查,并且所有治疗后24h复查上述指标,结果见表：表中可见第一阶段治疗后各项指标均明显好转。

2.4 两种评分系统的病情评估

初次诊断时TAKAO评分系统6例≥8分，CDSS评分系统13例≥7分，两种评分系统均达到着5例患者。产科临床诊断DIC患者，在两种评分系统中均未达到DIC诊断的有25例。再次评估，所有患者均在治疗24小时综合各项再次评估，仅一位患者临床诊断羊水栓塞，病情危重诊断时化验血凝未测出，再次评分TAKAO评分8分，CDSS评分7分，其余患者均明显好转TAKAO评分0-4分，CDSS评分0-5分。

3.讨论

文献报道产科DIC 的 发 生 率 约 为 0. 03% ~0. 35%^【7-8】,其主要病因主要包括两方面:急性产后出血(宫缩乏力、软产道损伤)及病理产科（胎盘早剥,子痫前期、子痫,HELLP 综合征, 羊水栓塞,妊娠期急性脂肪肝），另外死胎和宫内感染也可诱发DIC。国外一项队列研究显示^【9】，观察151 678例产妇妊娠结局，其中49例发生DIC，DIC的病因占比分别是：胎盘早剥(37％)，产后出血(29％)，子痫前期和HELLP综合征(14％)，急性脂肪肝(8％)，感染因素(6％)，羊水栓塞(6％)。产科DIC起病急骤、病情凶险，约25％的孕产妇死亡与之相关，另外产科DIC除明显增加了输血风险外，还与子宫切除、继发感染和肺栓塞等并发症的发生有关^【10】。及时的识别、诊断和评估DIC，能够显著减低与DIC相关的孕产妇死亡率，减少相关并发症发生率。 产科DIC的诊断包含两个方面：临床表现和/或实验室检查。临床表现：

大 量 出 血，可以是显性出血如阴道、切口、剖宫产术野的出血；也可以是隐形出血如宫腔内、胎盘后出血以及腹腔内出血。羊水栓塞时表现为全身出血倾向及多器官的功能衰竭^{【11、12】}。实验室检查：产科DIC目前尚没有特异的实验室诊断标准，临床使用的是ＤＩＣ 的 实 验 室 结果: 弥散性血管 内 凝 血 诊 断与治疗中国 专 家 共 识（２０１７年 版）提 出，实 验 室 检查包括２个方面，一是反映凝血因子消耗的证据，包括 ＰＴ、ＡＰＴＴ、纤维蛋白原浓度及血小板计数；二是反映纤溶系统活化的证据，包括 纤 维 蛋 白 原／纤维蛋白降解产物、Ｄ－二聚体、血浆鱼 精 蛋 白 副 凝固试验（３Ｐ试验）^【5】。  作为产科医生，必须清醒的认识到：常 规 ＤＩＣ 诊 断 标 准在妊娠期DIC中的使用 有 一 定 的 局 限性。妊娠期女性血液系统处于高凝状态，各种凝血因子都有明显的 增 加（Ⅺ因子除外），另外ＰＴ、ＡＰＴＴ、纤 维 蛋 白原和Ｄ－二聚体 等 指 标 均 高 于非孕期^{【13、14】} 。孕期及围产期各项指标的动态变化其意义更为重要。

早期准确识别 DIC 是成功治疗的关键，目前常用的这些诊断标准中实验室检查占有重要地位。 产科 DIC特点是起病急，病程进展迅速,如等待实验室结果出来后才认识到疾病的严重然后采取治疗措施,往往贻误治疗时机。因此国内外学者试图在DIC诊断标准基础上寻找适合产科的 DIC 评分标准。^【15】 2001 年 Takao 等提出了新的产科评分系统,该评分系统强调了原发病因及临床症状在早期诊断产科DIC 中的重要性,依据该评分标准在评分8分时即诊断为 DIC进行积极治疗,治疗过程中进行动态评分以评估病情及疗效。2017年我国弥散性血管 内 凝 血 诊 断与治疗中国 专 家 共 识推荐采用中国 ＤＩＣ诊断积分系统（ＣＤＳＳ），该系统突出了基础疾病和临床表现的重要性，最重要的是强化动态监测原则，简单易行，易于推广，但是这一评分系统非产科专用，另外在这一评分系统中产科的严重合并症未得到足够重视。基于以上对于产科DIC的探索和认识，我们选择近5年的产科DIC病例，依据TAKAO及CDSS两种评分系统分别再评分，我们发现总体DIC评分较临床诊断率低，考虑为一些化验检查项目如FDP 、D-Dimer，在早些年的化验中并未广泛开展，直接导致积分偏低。虽然由于一些化验指标的缺失影响了总体评分，但是从评分结果我们仍然可以看到CDSS评分与临床诊断的一致性更高。另外，如一位产钳助娩阴道裂伤阴道血肿患者，其CDSS评分7分而TAKAO评分仅5分，该患者最后行开腹子宫次全切除+双侧髂内动脉阻断术止血，可见对于妊娠无合并症，产后出血诱发DIC的患者，CDSS更能反映病情严重程度。而TAKAO评分则对产科临床合并症赋值较高，对于有产科合并症患者的病情严重程度的判断意义更大。产科DIC的特点是患者多为育龄期的年轻女性，代偿能力强，初期表现不明显，若不及时发现，患者病情况就会急转直下，迅速进展，若临床医师等实验室结果出来才采取治疗措施,势必会延误治疗时机，造成不良后果。我们38例病例均依据DIC诊断2012版标准，早期诊断积极处理，33例均取得了良好的治疗效果，并且临床治疗过程中所消耗的血制品也明显减少。这也提示我们反思，产科的DIC诊断还需探讨更加合适的积分标准，以利于临床医生的工作，以利于患者获得良好的结局，以利于社会卫生资源消耗的降低。

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