导尿中常见的问题及其处理

牛亚杰

（甘肃省定西市通渭县人民医院   743300）

摘要：随着现代医学的日益发展，护理观念和技术也在发生着飞速的提升，在临床护理工作中，各种急、危、重症患者，还有尿潴留、尿失禁的患者需要导尿的比较多见。但由于导尿是一种有创性操作，会给患者带来很大的痛苦，而且有时导尿操作过程也不为医护人员所重视而致临床上常发生操作中不注意无菌原则或操作方法不当等问题，给病人造成不必要的痛苦，甚至导致严重的并发症。因此严格卫生管理，严格落实无菌操作制度，减少患者并发症的发生，减轻患者的疼痛，延缓病情的发展，提高患者的生存质量就变得至关重要。 此次研究结合临床实践，就其常见问题进行总结分析，以期摸索出科学高效的导尿方法，以期为指导护理人员提高手术患者留置尿管的护理效果及减少并发症的发生提供循证支持。

关键词：导尿术  无痛  护理

1资料与方法

1.1临床资料

对我院2015年1月-2018年10月90例（女性50例，男性40例，年龄3-60岁）导尿并留置尿管的临床资料进行了回顾性分析,将导尿及留置导尿常见问题及处理对策进行了总结。

1.2 常规导尿方法

1.2.1 用物准备  一次性导尿包一个，24或15号双气囊导尿管，小儿为8号或10号双气囊导管。目前临床常用的导尿管有三类：①橡胶导尿管；②乳胶导尿管；③硅胶导尿管。橡胶导尿管与机体相容性差，易导致过敏和脱落，已趋淘汰。临床比较证明，全硅橡胶导尿管在插管过程中对黏膜损伤小，血尿发生率低，能避免患者留置导管过程中产生的不适和疼痛，故建议对患者应首选全硅橡胶导尿管，其次是乳胶导尿管。

1.2.2 方法  病人进入手术室经核对后，巡回护士协助麻醉师给病人进行麻醉术。在硬膜外麻醉注药10min内、腰硬联合麻醉注药后3min、全麻诱导患者意识消失后，巡回护士按无菌导尿原则为病人进行消毒导尿。

   打开一次性导尿包，取出放在所有物品上的无菌手套和消毒盘按照消毒原则用碘伏棉球进行初次消毒。初消毒完毕，更换无菌手套，铺好一次性消毒巾，将气囊导尿管与集尿袋连接紧密，然后将尿管从尿道外口轻轻插入，如果患者有尿液流出后，还要插入7-10cm。

2 常见的问题及相应的处理措施

2.1 常规操作中的问题

2.1.1 疼痛   术前病人正处于精神紧张状态，对各种刺激高度敏感。尿道有丰富的神经支配，交感和副交感神经分布整个尿道。感觉交感神经纤维传递疼痛和触觉及其灵敏。清醒状态下行导尿管置入的病人，导尿时可表现出膀胱痉挛和耻骨上区、膀胱三角区受刺激而引起尿道口疼痛。

2.1.2 感染   

2.1.2.1  导尿时操作感染。 导尿是导致泌尿系统感染的重要因素之一，因此，在操作中应注意防范措施。引起感染的原因有：（1）违背无菌原则，如导尿用物未彻底消毒，操作过程中被污染，外阴消毒不彻底等。（2）操作粗暴，尿道粘膜损伤。（3）反复多次进行导尿。（4）长期留置导尿管，忽视对尿道口的护理。（5）贮尿瓶倾倒不及时或贮尿瓶高于人体水平，引起尿液逆流。（6）导尿管长期留置不更换。针对以上情况，除根据感染的原因采取相应的防范措施外，尚应注意以下几点：（1）导尿时皮肤消毒范围应按常规执行，不可局限于尿道外口，消毒剂应选用高效消毒剂0.025%碘伏。（2）对导尿物品和长期留置导尿管的病人，建立一套完整的消毒管理制度，如常备导尿包定期消毒，每日更换贮尿瓶；每周更换一次导尿管，每天进行清洗外阴及尿道口。（3）操作中触及未消毒的物品或将导尿管误插阴道取出后应更换。（4）出现导尿插入困难时，应报医师处理，不要强行插入。

2.1.2.2  留置导尿管感染。（1）导尿管留置时间：导尿管在人体内是异物，长期留置会刺激尿道及膀胱黏膜，可破坏正常的生理环境，削弱尿道及膀胱对细菌的防御作用，从而削弱黏膜对细菌的抵抗力，细菌经导尿管内腔、外壁逆行感染尿路的可能性增加，这与本研究的结果相符。调查显示，留置导尿管<3天的患者尿路感染的概率为4.41%；≥7天的尿路感染的概率为9.80%；>14天的尿路感染的概率为37.04%。（2）患者年龄与自身疾病：年龄≥60岁，病情危重的患者留置导尿管发生尿路感染率明显增高，这主要与老年患者各器官功能衰竭、自身抵抗力降低有关。（3）导尿操作引起的尿路感染：正常情况下尿道是一个无菌的环境，当插入尿管时，插管动作不熟练、不轻柔会损伤尿道黏膜，增加感染的机会，破坏尿道黏膜屏障。插管时如果未做到严格无菌操作，尿道口内1-2cm处常有细菌，且临近肛门，易受粪便、分泌物等污染。调查显示，插管时污染了导管末端是导致细菌沿管内、外壁进入膀胱的主要原因。拔管时导管若是重新插入或插管时尿道口等部位消毒不严，细菌就会沿导尿管与尿道间隙上行，从而导致尿路发生感染。（4）导尿管的选择：临床应用表明，不同材质的导管对黏膜的刺激和反应性是不同的。导尿管不宜太粗或太细，导管太粗或球囊过大易增加对尿道或膀胱黏膜的刺激，诱发不适和膀胱痉挛，导管过粗还会造成尿道组织损伤，并可能发生尿路感染；导管过细则容易堵塞造成引流不畅或尿液从管外漏出。（5）导尿管的管理：频繁更换导尿管和集尿袋，密闭装置反复打开，导尿管引流不畅等均会增加尿路感染的机会。此外，尿液及集尿袋形成的重力作用会压迫尿道口黏膜，造成尿道口黏膜缺血坏死，导尿管固定不牢，反复移动则会增加尿道壁损伤的机会，也可能导致机械性炎症的发生。

2.1.3 尿液引流不畅   （1）导管插入深度不够或脱出膀胱。临床表现为膀胱仍充盈，但导管内无尿液流出，若冲洗导管时，却见冲洗液自尿管周围溢出。处理方法：经消毒后将导管插入膀胱，见尿液畅流后给予固定。（2）导尿管插入过深。 导管过深可在膀胱内盘转，导尿管测孔贴于膀胱壁，使尿液不能排出，更换体位时可见尿液间断流出，冲液可顺利进入，但回抽困难。这类情况，患者总感觉有尿意感，临床上有时误解为尿道刺激症状或尿管阻塞。处理方法：①将导尿管慢慢向外拉出，见尿液通畅后仍将导尿管缓缓向外拉，至停止滴尿为止，此时导尿管头端位于膀胱颈与后尿道之间，再将导尿管送入2-3cm,即至膀胱三角区。然后，再重新予以固定。②注水试验。先用注射器从导尿管抽净膀胱内尿液，再注入20-30ml生理盐水，并立即回抽，如果液体等量抽出，表明导尿管头端位置合适，否则应再调整导尿管的深浅度。③导尿管阻塞。长期留置导尿的病人，可由于饮水少，尿液浓缩，杂志沉积易形成结石，膀胱脱落的粘膜和血块，都可引起尿道阻塞。处理方法：用1:5000呋喃西林或生理盐水冲洗膀胱，每日两次，同时鼓励病人多饮水。长期留管病人每周更换1次，必要时及时更换导管。④引流装置陈旧不当。如引流管使用时间过长，导管老化易折叠，引流管接头细小，易阻塞致引流不畅，应予及时更换。

2.1.4导尿管固定不良   当使用普通单腔导尿作留置尿管时，临床上常应用蝶形胶布将尿管固定于阴茎上，胶布狭端与尿管胶布反复缠绕，有的缠绕胶布靠近尿道外口，使分泌物增加或水肿，清洁尿道口时，松解胶布时还易将导管拉出支持反复插管。我科固定的方法，用丝线在蝶形胶布的狭端与尿管绕两周后打死结。这样不必担心导管脱落，每日清洁尿道口时，剪短丝线即可。用气囊导尿管时，气囊导尿管也应固定，以防导尿管回缩或因气囊破裂而使导尿管脱出。固定时剃除阴毛，力求牢靠。

2.1.5  放尿过急  为严重尿潴留病人导尿时，不可一次将膀胱全部排空，更不可为加速排尿而用手压迫膀胱，这种操作方法使膀胱内压力骤减，易引起膀胱粘膜出血，对年老体弱者甚可导致虚脱或休克。一般应在1-2小时内分次放完尿液，可先放尿500ml左右，再每隔10分钟左右放100ml,或用输液调节夹调节放尿速度在100滴/分左右。

2.1.6  体位  导尿管给以正确固定外，病人应有适当卧位，在翻身时要注意保护，防止导管脱出，特别是女病人在翻身和分腿动作时，要小心保护导管，以防脱出。

3  护理对策

3.1无痛导尿术

3.1.1 方法  ①2%利多卡因的应用。在常规导尿用物的基础上，准备2%利多卡因5ml,20ml无菌注射器各一支，盐水100ml1瓶，将备齐的用物携至患者床旁，做好解释工作，消毒、打包、戴手套、铺洞巾，检查导尿管是否通畅，气囊是否完好，润滑尿管前端25cm,用无菌方法抽取利多卡因10ml,再抽取生理盐水10ml后取下针头备用，右手再次消毒尿道口。将导尿管用利多卡因盐水润滑，插管成功后，经尿管远端口向膀胱内注入1%利多卡因15ml后夹闭导尿管，10-15s后将盐水注入气囊，保留15分钟后开放导尿管。②硬膜外麻醉。由于脊神经阻滞下行阴部的神经，导尿时及导尿后患者不适感减少，因此，硬膜外麻醉后留置导尿在术后一段时间内不适及疼痛的发生率减少，其舒适度较好。③硬膜联合麻醉是局麻药通过脑脊液直接作用于脊神经根，其感觉、运动及自主神经纤维均能较好地阻滞，除了镇痛效果确切外，还能获得较好的肌肉松弛，且起效快，此时导尿既无痛觉，又能保证手术按时进行。尿道括约肌松弛，阻力消失，留置尿管顺利，一次性插管成功率高，减少了泌尿系感染的机会。④全麻诱导后患者处于意识消失的麻醉状态，具有镇痛完善、肌肉松弛、神经反射迟钝的特点，此时行导尿术，患者全身肌肉松弛，尿道阻力消失，无疼痛感，血压、心率较麻醉前、后无显著变化。此外，全麻状态下导尿可以消除患者面对导尿时普遍的尴尬和恐惧心态，保护患者的自尊心。

3.1.2  优点  ①实用性强。用2%利多卡因与生理盐水稀释后注入尿道，使肌肉松弛，导尿管可顺利通过，同时NS稀释后可减轻对尿道黏膜的局部刺激，避免不良反应。利多卡因与生理盐水稀释后注入尿道，麻醉效果较过去的尿道内注入利多卡因加石蜡油混合液或利多卡因和石蜡油先后注入尿道的效果好。因石蜡油不被黏膜吸收，影响利多卡因的麻醉效果，同时易引起外溢，易致操作者两手变滑，给操作带来不便，使操作延长。用利多卡因与生理盐水稀释后导尿，为患者减轻痛苦的同时，主要是提高患者的耐受阈值，减轻患者疼痛，增强护患关系的融洽，实用性强。②减轻疼痛。术前患者正处于精神紧张状态，对各种刺激高度敏感。麻醉后患者痛觉消失，肌肉松弛，神经反射迟钝，所以导尿时无疼痛的感觉。③提高导尿成功率。术前导尿患者因缺乏医学知识，对导尿存在顾虑，此时行导尿术，由于尿管刺激尿道括约肌可引起尿道括约肌强烈收缩，使尿道阻力增大，导致尿管通过困难，很容易出现尿道粘膜损伤及水肿。麻醉后，尿道括约肌松弛，减轻了尿管对尿道粘膜的刺激，尿管很容易通过。④减少尿路感染。导尿要进行严格的无菌操作，而病房一般达不到无菌要求，在手术室进行无痛导尿，无菌操作更严密，粘膜损伤减少，降低了尿路感染率，便于术后康复。同时，患者在无痛状态下接受操作，便于术后尿管的保留。⑤增强人性化护理理念。导尿时患者需要暴露特殊的部位。由于病房人多，环境开放，一般遮挡不够严密，在这种情况下，导尿会给患者带来害羞和紧张的心理。在手术室进行无痛导尿克服了这一不便。同时，在手术室进行无痛导尿，减少了患者由于病房到手术室这段时间内被动搬运，改变体位等过程中引起的疼痛不适。

3.2  导尿管相关尿路感染的护理措施

3.2.1严格手卫生管理以预防交叉感染    医务人员在接触患者和操作前后应洗手，必要时还应进行手消毒，医务人员的手常常是交叉感染的传播媒介。有报道称医务人员通过手传播病原菌造成的医院感染占所有原因的30% 。这说明洗手与手的消毒在医院感染控制中具有重要的作用，护理人员在各项诊疗、护理操作前后要重视对手的清洁消毒，严格执行有效的洗手制度。

 3.2.2做好健康宣教   首先，及时向患者及其家属宣教本疾病的相关知识，留置导尿管的必要性和目的，以解除患者恐惧、紧张的情绪，积极配合，行导尿术；其次，尽快了解患者的既往史；最后，告之患者在插管过程中可能会出现不适，嘱其张口深呼吸，减少插管阻力，让其积极配合。

3.2.3 严格掌握导尿指征，缩短留置时间   首先，要重视长期留置导尿管可能会引起医院感染，在临床实践中应严格掌握留置导尿管的适应证，明确导尿的目的，以预防医院感染。长期留置导管的患者几乎100%会发生菌尿。在临床工作中，为了降低尿路感染的发生，应严格掌握导尿和留置导尿管的时间，避免长时间留置导尿管 。

3.2.4 严格无菌技术，遵守操作规程   留置导尿管时必须在严格无菌的操作原则下进行，并且要重视医护人员自身的清洁，动作要轻柔，防止损伤。在操作过程中，要对患者会阴部做彻底清洁消毒，以保证整个过程中不带入任何病原菌。

3.2.5 选择合适的导尿管   在使用导尿管前，应认真了解患者病情，合理选择导尿管，妥善安放和固定导尿管，保持其通畅。目前普遍采用气囊硅胶导尿管，因该导尿管对尿道、膀胱黏膜刺激小，气囊固定，避免了胶布固定易污染及固定不牢易滑脱的缺点。

3.2.6 保持尿道口的相对无菌   对留置导尿管的患者每天进行插管部位皮肤和接头处消毒，用0.05%的聚维酮碘消毒尿道口及导尿管近端两次/天，清洁会阴部位两次/天，若发现有大便及小便溢出时，应及时清洗/消毒，以保证尿道口相对无菌及会阴部清洁。指导患者和其家属配合医护人员，做好导尿管的自护，叮 嘱患者尿液引流袋的位置不能高于尿道外口处，以免引起尿液反流，及时清空集尿袋等。

3.2.7 采用密闭引流系统由于密闭引流能明显   延缓尿路感染的发生，因此集 尿系统的接头一般不应打开,也不宜频繁更换集尿袋，集尿袋1周更换1次比较适宜。有研究表明，每日更换集尿袋细菌培养阳性率明显高于多日更换。

3.2.8 保持引流通畅   随时注意观察尿液的颜色、性质，尿量的变化；注意避免尿管和引流管扭曲打结，保持引流通畅；导尿管阻塞的原因可能是由于长期留置、饮水少，导致尿液浓缩沉积或黏膜血块阻塞引流管，提倡进行生理膀胱冲洗，即在病情允许的情况下，鼓励患者多喝水，达到稀释尿液，冲洗膀胱，清除沉淀

物，防止尿管堵塞，维持尿液引流通畅的目的。有文献认为，长期留置导尿管的患者，除正常饮食外，24小时饮水量应>3000ml，以达到自身冲洗的目的 。

3.2.9  合理使用抗菌药物  长期预防性使用抗菌药物可引起真菌性尿路感染，给患者带来不良的后果。根据国家规定，遵医嘱合理使用抗菌药物，严格掌握用药指征，避免广泛应用抗菌药物。对感染严重的患者可进行尿培养，确定感染菌种,选择合适的抗菌药物治疗，以免引起尿路的真菌感染。

3.3掌握拔管时机   尽可能缩短留置导尿管的时间，尽早对患者予以拔管，拔管前每日适时夹闭导尿管，进行膀胱功能训练3-5次，拔管后叮嘱患者多饮水，以便可以尽早自行排尿。在临床中，应根据患者的手术情况、自理能力、患者的自身要求等，有针对性的决定导尿管的最佳拔管时机。手术实施硬膜外麻醉的患者要等麻醉作用消失后再拔管，避免拔管过早麻醉作用未消退，膀胱平滑肌没有神经支配而引起的排尿困难。

3.4强化沟通意识，提高护生的人际沟通能力    护士在操作过程中不但要与病人交流，还要掌握相应的交流沟通技巧。如向病人做操作前解释、操作中指导、操作后嘱咐，要注意针对不同年龄阶段的病人进行交流沟通，老年女性病人思想保守，极不愿意暴露自己身体的隐私部位，解释时要耐心，详细说明操作目的、注意事项及配合方法，使病人能理解，主动配合，而不能仅是简单的一句话： 医生开了医嘱，给你导尿”；同时根据病人的文化层次，尽量使用通俗易懂的语言，避免使用医学术语，从而拉近与病人的关系，赢得病人的信任和认可，从而为更好的开展导尿工作做好准备。

综上所述，现代医学的宗旨是“以病人为中心”，提倡以德兴护，关爱生命，这就要求护理工作者深刻体会病人的感受和具备的以人为本的服务意识。无痛导尿不仅减轻了导尿时对机体的损伤，使导尿操作顺利，而且提高了术后患者留置尿管的舒适第。所以医务人员应该改变旧的术前准备观念，结合实际情况，选择合适的导尿时机，在手术患者中尽量开展无痛性操作，减少不良因素对患者的影响，同时也提高了护理质量和患者对护理工作的满意度。

参考文献

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