血液透析患者动静脉内瘘早期穿刺管理的持续质量改进

姜颖洁  鲍惠红

 [摘要] 目的  探讨实施持续质量改进模式在血液透析患者动静脉内瘘早期穿刺中的应用效果。方法 选取2017年1月至2018年12月在我院行动静脉内瘘术后，进行血液透析拟行穿刺的患者及相应责任护士14名，实施质量改进前的为对照组32例，改进后为实验组35例。实验组采用持续质量改进模式进行血管通路管理，优化照护方案  结果  应用持续质量改进模式，实验组内瘘穿刺的急性并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义，无严重不良事件发生 。结论FOUCS-PDCA模式质量管理强调由内瘘使用中的被动管理，改为事前的主动管理，通过在内瘘启用前的监测评估，开始启用时的规范化管理，以及使用时的改进措施等，降低了新启用内瘘早期穿刺的相关并发症发生

[关键词]：血液透析；动静脉内瘘；FOCUS-PDCA模式  护理

血管通路是进行血液透析治疗的必备条件，维持性血液透析的通路包括自体动静脉内瘘，移植物人工血管，带涤纶套双腔导管。中国血液透析用血管通路专家共识推荐，首选自体动静脉内瘘。目前，血液透析患者的自体外周血管面临以下特点：逐步老龄化趋势，血管硬化、血管狭窄等并发症增多。糖尿病肾病占ESRD的8%左右，对外周动静脉血管产生影响。这些因素均增加了动静脉内瘘穿刺的困难，同时，早期内瘘血管血流量增加，在压力的冲击下静脉血管壁逐渐增厚，但还难以达到动脉管壁的厚度和弹性，易发生穿刺失败、血管破损，导致皮下出血和血肿，此时病人对痛觉敏感，处于紧张状态，增加了穿刺失败的风险[1]。因此，如何规范早期内瘘的穿刺，旨在减少并发症，延长内瘘使用寿命，降低患者住院率，尤为重要。本中心运用FOCUS-PDCA模式进行内瘘穿刺管理，取得良好成效，现报告如下。

1资料与方法

1.1  一般资料  选取2017年1月-2018年12月在我透析中心行上肢动静脉内瘘吻合术后2个月，拟行血液透析内瘘穿刺的终末期肾病患者，男34例，女33例，年龄20-82岁，2组患者在年龄、性别、病情方面比较，无统计学差异。将2017年1月-12月的32例患者设为对照组。2018开始实行持续质量改进，2018年1月-12月的35例患者为实验组，。设定新启用内瘘的前5次穿刺为早期穿刺，2组患者均上肢动静脉内瘘吻合口愈合良好，可触及震颤，自然血流量＞500ml/L，血管内径≥5mm，距皮深度＜6mm。[2]相应责任护士14名，均为女性，护龄5-30年，在三甲医院血透室学习3月以上。本研究获得医院伦理委员会批准，

1.2 方法   两组患者均每周3次透析，透析时间4小时，应用金宝AK96透析机，透析器均为百特14L空心纤维透析器，，透析膜面积1.4㎡，内瘘针为尼普洛17#锐针。

1.2.1持续质量改进  FOCU-PDCA是美国医院组织创造的一种持续质量模型，是PDCA循环的进一步延伸，旨在更仔细地了解和分析程序中的环节，以改进质量。按发现问题（find）、组织(organize)、澄清（clarify）、理解（understand）、选择（select）、计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（act）9个步骤进行[3]

实验组

1.2.1.1实施方法：

F（发现问题）内瘘早期穿刺后，局部血肿发生率1%，局部渗血发生率3% ，内瘘闭塞发生率0。患者的满意率84%   O(组织)成立血管通路管理小组，成员组成分别为：通路医生，多普勒影像医生、透析室通路护士，手术医生，病房护士。 C（澄清）确认目前实施的穿刺流程。 U（理解）针对问题进行分析，明确存在的不足。患者动静脉内瘘早期穿刺发生并发症的原因如下： 1、对血管情况评估不全，盲穿较多。2、低年资护士操作不当（穿刺技术、方法）。3、患者健康教育不足，不注意内瘘的自我护理。4、拔针后止血手法不妥。5、与病区护士交接不到位。6，现有流程过于简单，对实际操作未做明确规范。  S（选择改进方案）：查阅文献，选取适合科室开展的措施。派遣护士赴上级医院进修学习。通过与手术医生，病区护士等讨论，制定初期内瘘穿刺护士规范流程。

PDCA实施方案：

P（计划）：制定护理监测指标，设内瘘穿刺处渗血、皮下血肿、内瘘闭塞为监测项目，每月采集数据、分析。收集改进前后患者的满意度，以进行管理。

D（实施）：结构干预 1、建立联合管理团队  包括手术医生、多普勒影像医生、病房护士、透析中心医生护士，每月召开协调会议，进行内瘘血管使用情况的汇报，医护共同直面问题，查找原因，改进措施，对透析中心的血管通路进行全面管理。2、设立血管通路护士  通路护士负责搜集内瘘相关信息，从患者内瘘术后即对患者进行追踪管理，指导内瘘的锻炼，根据内瘘发育情况联系B超检查，对患者加强宣教，提供手臂锻炼工具。每位患者制定血管通路档案。3、建立二级管理模式 即改变以往每班换护士的情况，改为护士排班相对固定，每位护士分管8-10位病人，责任到人。通路护士协助指导，包括穿刺通路的选择、评估、健康教育，遇到疑难内瘘的穿刺等。每月组织科内护士进行业务培训，内容为血管通路相关知识，内瘘穿刺技巧等，保证全员参与，每季度考核。

操作干预  1、建立血管档案，患者内瘘早期穿刺前，行多普勒超声检查，了解血流速、血管内部结构，患者内瘘侧手臂描绘血管走向，通路护士拍照留存，并注明穿刺深度，角度，皮肤情况、穿刺方向、穿刺方法等。建立通路护理档案，一式两份，一份留存病历，一份留存责任护士iPad内，方便随手翻阅。2、穿刺方法 制定首次穿刺流程，由通路护士或指定总责任护士进行新内瘘第1-5次的穿刺，提高内瘘一次穿刺成功率，穿刺方向统一改为顺血流方向，动脉端单针穿刺引血，静脉端穿刺另一手臂或导管回血。根据内瘘恢复情况，第二次或第三次再改为双针穿刺。根据血管条件选择绳梯法或扣眼法穿刺。改进穿刺针固定方式，穿刺后一条胶布交叉向上固定，另两条平行，[4]再增加一条胶布，固定针管尾部方向向上，避免压迫下方内瘘血管。3、观察与宣教 内瘘穿刺后观察局部有无渗血，各项参数（包括血流量、动脉压，静脉压，疼痛情况），同时，患者初次使用内瘘，存在不适应现象，易发生意外拔针，注意监护和提醒病人，适当约束。针对患者首次穿刺知识不足，进行健康知识宣教，确保患者充分了解内瘘血管的日常维护与观察。4、拔针 由穿刺者本人负责下机后拔针，最初几次由护士按压15-20分钟，然后逐步指导患者自行按压。发放内瘘宣教卡，用以指导患者离开科室后，一旦内瘘发生意外事件的紧急处理。5、开展心理护理，减少患者的恐惧害怕打针的心理，增加患者的依从性，能更好配合护士。对责任护士也进行疏导，减轻年轻护士的不安紧张情绪[6]  6、建立病情交接单，重病人由透析中心护士护送患者回病房，与病房护士做好床边交接班，病房护士定期观察内瘘情况，有异常及时联系值班人员，并做好记录。

C（检查）通路护士不仅参与措施的改进实施，也要每月检查责任护士执行新流程的情况，以2017年全年数据作为基线数据，以2018年全年数据为干预后数据，制定监测指标与计算方法，以内瘘开始穿刺前5次为使用早期，统计两组患者血液透析中动静脉内瘘出血发生情况，早期内瘘穿刺渗血率=（穿刺渗血发生例次/年度内早期内瘘穿刺病例*5*％），早期内瘘穿刺皮下血肿率=（年度内瘘早期穿刺皮下血肿发生例次/年度内早期内瘘穿刺病例*5*％）、早期内瘘穿刺发生闭塞率=年度内瘘早期穿刺闭塞发生例次/年度内早期内瘘穿刺病例*5*％）。[5]护士长定期对操作情况，措施落实情况进行检查，每月以问卷方式进行患者满意度测评。了解患者意见与建议，在科室质量分析会议上，将发现的问题、整改措施作为下一步工作质量目标。

A  （处理） FOCUS-PDCA模式进行动静脉内瘘早期穿刺管理前后，比较两组干预前后内瘘早期穿刺后渗血、血肿、内瘘闭塞发生率。

1.2.1.2对照组实施方法

     患者内瘘首次穿刺由当班责任护士按常规流程评估，物理检查后，符合穿刺条件，动脉端单针穿刺引血，静脉端穿刺另一手臂或导管回血。第三次改为双针穿刺。三条胶布平行固定，透析过程中观察局部有无渗血，各项参数（包括血流量、动脉压，静脉压，疼痛情况），透析结束由帮班护士负责拔针，按压15-20分钟，然后逐步指导患者自行按压。针对患者首次穿刺知识不足，进行健康知识宣教。以后的每次穿刺均由轮到的当班护士负责。

2  结果  

两组干预前后首次穿刺渗血、血肿发生率、内瘘初次使用后发生血栓率，实验组均低于对照组。

              表1  两组患者前5次内瘘穿刺相关并发症发生率比较

              渗血（例次）血肿（例次）内瘘闭塞（例次）透析例次  发生率

PDCA实施前       4             2             0          160     3.7%

PDCA实施后       1             0             0          175     0.5%

                         实施前后患者满意率情况

   组别          患者人数          满意数               满意率

PDCA实施前        32                27                    84％

PDCA实施后        35                34                    97％

3.讨论

良好的动静脉内瘘是终末期肾衰患者的首选血管通路，延长内瘘的使用时间，减少并发症，是透析中心医护人员的工作重点。FOUCS-PDCA模式在透析患者动静脉内瘘管理中发挥了积极作用。此持续质量管理强调由内瘘使用中的被动管理，改为事前的主动管理，通过在内瘘启用前的持续性监测评估，开始启用时的规范化管理，以及使用时的规范流程等，降低了新启用内瘘初次穿刺的相关并发症发生，但是样本量不足，有条件时，可继续进一步研究。

参考文献

[1] 中华护理学会血液透析专业委员会  向晶  血液透析用血管通路2015版

[2]中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组  中国血液透析用血管通路专家共识  中国血液净化杂志 2014.13.18

[3]柴剑丽，吴春燕，王文娟等.糖尿病肾病患者血液透析中低血糖管理的持续质量改进[J].中华护理杂志，2015.50（2）：170-174

[4]张英，韩咏梅，等.持续质量改进对维持性血透患者自体动静脉内瘘并发症的影响 [J].护士进修杂志，2013.28（18）：1721-1723

[5] 陶珍晖，郭学，宋妍等.Donabedian质量理论在血液透析患者血管通路持续质量改进中的应用 [J].中国血液净化，2018,17102-106.

[6] 路遥，李思怡  持续质量改进对减少血液透析穿刺点渗血的影响[J].护理实践与研究，2016,13（23）：98-99.