“大质控”管理模式下三级综合医院千分制护理质量考核体系的建立

     马秀琴  王丽娟  任爱红  李华  谯进  张玲  汉中市中心医院  陕西 汉中市723000

摘要：[目的]探索在三级医院“大质控”管理模式下建立护理质量控制指标体系,观察其在护理质量管理中的的应用效果。[方法]基于结构-过程-结果三维质量模式基础上,通过文献检索、专家评议，结合临床实际需求,确立备选指标,探索建立适合区域性三级医院的护理质量评价指标体系。[结果]建立了医院“千分制护理质量考核标准”内容包括4 项一级指标、18项二级指标、4项三级指标。通过对全员培训指标内涵，并运用指标体系实施临床护理质量监管与持续质量改进。[结论]构建的千分制护理质量控制指标体系运行一年来为三级综合医院护理管理部门实施质量控制提供了客观、可量化的依据，并能全方位有效提升护理质量和管理质量。

关键词：大质控管理  千分制护理质量考核标准  结构-过程-结果三维质量模式 护理质量考核体系

Establishment of the nursing quality assessment system for the three-level generral hospital  under the management mode of nursing quality control.

      Hanzhong Central Hospital, Shaanxi Province, China,  Ma Xiuqin, Wang Lijuan, Ren Aihong, Li Hua, Qiao Jin, Zhang Ling.

Abstract: [Objective] To explore the establishment of nursing quality control index system under the “nursing quality control” management mode in tertiary hospitals, and observe its application effect in nursing quality management. [Methods] Based on the structure-process-results three-dimensional quality model, through literature retrieval, expert evaluation and combing with clinical practical needs, alternative indexes were established  to explore a nursing quality evaluation index system suitable for  regional tertiary hospitals. [Results] The hospital  ''evaluation standard of  nursing quality based on the thousand-point system” was established, includes 4 first-level indicators, 18 second-level indicators, and 4 third-level indicators. Through the connotation of all staff training, and using the indicator system to implement clinical supervision and continuous quality improvement. [Conclusion] The construction of the thousand-point nursing quality control index system has provided an objective and quantifiable basis for the implementation of quality control in the nursing management department of the tertiary comprehensive hospital for one year, and can effectively improve the quality of care and quality management.

Keywords:  quality control management, thousand-point nursing quality assessment standard, structure-process-result, three-dimensional quality model；Nursing quality assessment system

1、背景

我国2016年发布实施的《医疗质量管理办法》^[1]第二部分明确提出“医疗机构应当设立医疗质量管理专业部门，负责本机构的医疗质量管理工作”。为适应现代医院管理的需求,汉中市中心医院自2015年12月通过国家“三甲复审”以来，院领导为了进一步延续和巩固医院等级复审成果，2016年即在保留评审办公室的基础上，由原评审办主任及骨干管理人员三人组织成立了独立的行政职能科室“质控办”，专门负责医疗质量管理。后借鉴山东省千佛山医院“大质控”管理模式于^[2]2017年8月成立以质控、医务、护理、院感、药剂、后勤、采供、保卫为一体的“质控中心”组织机构，由一把手院长担任质控中心主任。质控中心成立后秉承以患者的质量和安全为核心的管理理念,构建了以医疗及护理质量为主导的全面、协调、可持续发展的我院质量控制管理的“大质控”体系。质控中心2017年10月份开始对全院各科室进行每月1次的大质控千分制质量检查^[3]。质量检查扣分结果与当月绩效考核挂钩。大质控千分制月度检查运行1年来取得较好效果，增强了职能部门管理人员履职能力，增加了与临床一线的沟通交流频次，提升了全员质量意识，推动了我院质量管理水平的进一步提升。

在2018年10月份大质控体系运行1年后总结经验的过程中，我们发现原千分制质量考核标准中护理质量考核只占了100分，古语云：三分治疗，七分护理，医护人员是医疗队伍的主力军，我院的护士人数亦是医生的两倍多，这个考核比例不利于调动全体护理人员的工作积极性。鉴于此，我们广泛征集意见，结合实际需求，制定出了我院千分制护理质量控制检查考核标准。

2、方法

基于结构-过程-结果三维质量结构模型基础^[4]，重新定位思考了三级综合医院“大质控”管理模式下的千分制护理质量控制评价指标体系。通过文献检索、专家评议及访谈，应用层次分析法，结合临床实际需求,确立备选指标,探索建立适合区域性三级综合医院的护理质量控制评价指标体系。将我院百分制护理质量考核标准修订为大质控千分制护理质量考核标准。该质量考核标准总分1000分，内容涵盖了医院行政所有职能部门的日常考核检查项目，其中护理质量与安全管理600分；科室管理200分；科研与教学管理100分；质量效益指标100分。内容包括结构质量（一级指标）4 项；环节质量（二级指标）18项；终末质量（三级指标）4项。

3、结果

3.1结构质量指标计分标准：见表1（指标计分方法及指标内涵略）

表 1结构质量指标计分标准

3.2过程质量指标计分标准：见表2（指标计分方法及指标内涵略）

表2  过程质量指标计分标准

3.3结果质量指标计分标准：见表3

表3    结果质量指标计分标准（指标计分方法及指标内涵略）

4. 实施步骤

4.1大质控检查前准备

   上述大质控护理千分制考核计分标准是质控中心对我院护理质量考核的总体框架设计。在检查前，每月上旬护理部会酌情抽查其中的2-3项指标，并制定护理专项扣分细则检查表提交质控中心。每月中旬质控中心会召集质管员开检查前准备会，通知本月检查分组安排、质管人员、检查时间、到访科室，准备会上各职能部门安排专人对相应的质管员进行统一规范培训部门检查细则，已达到质管员同质化检查。检查前三天质管中心以微信方式将检查内容、到访时间、地点及各科室联络员名单等通知信息发到院内中层干部群，要求各科室联络员及护士长在检查时间段必须在岗。

4.2参加人员及职责

4.2.1院级层面：

每次检查均分为四组：手术科室组、非手术科室组、重点部门组及门诊医技组，每组由相应的主管副院长任组长，有4-5名质管员组成。以2018年12月的检查为例，院级层面由质控中心主任牵头，参加人员为质控办、医务科、护理部、门诊部、后勤中心、院感办、药学科、经管办、采供中心、保卫科等职能部门人员及临床各科抽出的科主任、护士长等院级质控员共20余名，分别分布在四个检查组内。每组由5名质控员^[5]组成，分别承担医疗、医务、护理、院感及后勤服务质量的专项检查。检查组承担三方面工作职责，一是按部门考核标准细则实地检查科室工作；二是将发现问题以下发反馈通知单的形式书面告知科室并追踪上月问题的整改情况；三是帮助科室解决实际问题，普通问题由职能部门工作人员现场解决，现场解决不了的问题由质控员收集整理后汇总给本组组长递交给质控中心统一解决。

4.2.2科室层面：质控中心提前三天将检查组到访各科室时间进行全院公示，要求科室质控员及护士长必须在对应时间段在位迎检。科室质控员及护士长承担职责为，一是准备检查组需要的资料；接受相关问题的提问和追踪；二是接获职能部门下发的反馈通知单并进行后续改进；三是反映科室各方面需要解决的问题。

4.3检查时间及方式：

每月下旬2个工作日，4组同时深入临床一线集中进行检查，每科室固定检查时间为30分钟。

4.4 检查内容 

以大质控临床科室及护理千分制检查标准为依据摘选其中几项进行现场检查。各部门检查内容提前三天微信群告知，旨在让科室全面准备，认真迎检。

4.5  定期反馈检查结果

 质控中心使用绩效考核软件，将科室每月检查扣分项与各职能科室每月日常监管质量扣分项与财务处进行对接，实现科室奖金的奖惩兑现。各科的医护绩效奖金是分开考核，独立核算。科室当月奖金核算公式为：绩效奖金×该科综合目标实得分数/1000，质控中心定期汇总分析各科得分情况，将扣分项和加分项予以统计、反馈，并在质控分析会及质控简报上予以公示。

5讨论

大质控管理模式下护理质量考核体系运行1年来，得到了职能部门管理人员、各科室护士长和临床一线护理人员的一致肯定。实践证明，该体系使护理传统意义上的“三级质控”变为“四级质控”，明显加强了职能部门管理人员的履职力，增进了职能部门与临床一线的沟通，切实解决了临床实际困难，有效提升了医院护理管理水平。 具体体现在以下几个方面：

5.1 提升了护士质量与安全意识 。 结合《千分制护理质量考核标准》要求，科室要进一步落实各项核心制度、严格执行医保农合政策、合理收费、加强效能节约、防范各种护理不良事件发生、积极学习并开展护理科研教学等工作。质控体系考核标准对这些指标均进行了明确规范。这对提升临床一线人员的质量意识，确保患者安全起到了良好的推进作用。

5.2 大质控管理模式下的护理质量考核体系，使传统意义上的护理“三级质控”变为“四级质控”，大幅度提升了医院护理管理人员的履职力 。医院原先的三级质控要求，护理部每季度到科室检查一次，在新的“大质控”管理模式下，现今每月增加一次大质控综合检查，护理部及各职能管理人员每月深入临床一线，使科室一些问题得以现场解决，一些需要跨部门联合解决的问题诸如科室电脑调配、网络信