1303例高龄产妇妊娠结局的临床分析

费晓萍^{1 2}  ，祝亚平^{1 **}

（1. 南京医科大学附属上海一院临床医学院，上海 200080   

2. 昆山市第一人民医院妇产科 江苏昆山 215300   ）

【摘要】目的：比较高龄产妇在妊娠合并症及并发症、围产儿结局及分娩方式等方面与适龄产妇的差异。方法：回顾性分析2016年12月至2017年2月在昆山市第一人民医院产科住院收治分娩的1303例高龄产妇作为研究组，其中35-39岁的1139例为研究组1，≥40岁的164例为研究组2，随机抽取同期分娩的年龄<35岁的产妇1303例为对照组，分娩孕周≥28周。分析3组产妇妊娠合并症及并发症、围产儿结局、分娩方式等的差异。结果：与对照组相比，妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠合并甲状腺功能减退、前置胎盘、子宫肌瘤以及早产、胎儿窘迫、巨大儿及剖宫产率在研究组显著增高，差异有统计学意义（P <0.05）。妊娠期肝内胆汁淤积症、胎膜早破、产后出血、卵巢囊肿、胎儿生长受限及死胎在组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：高龄产妇妊娠后母儿风险增加，剖宫产率高，提倡适龄生育并加强对高龄产妇的孕期监督和管理，以保障母婴安全。

【关键词】高龄；妊娠结局；妊娠并发症

Clinical Analysis of Pregnancy Outcomes of 1303 Older Maternal Cases.

（Fei Xiaoping^{1 2},Zhu Yaping^{1 **}.

1.Clinical Medical College of Shanghai First Hospital ，Affiliated to Nanjing Medical University,shanghai 200080  2.Department of Obstetrics and Gynecology, the First People’s Hospital of Kunshan,, Kunshan  215300）

【Abstract】Objective: To compare the differences of pregnancy complications, perinatal outcomes and mode of delivery between the elderly and the right-age mothers.Methods: A retrospective analysis was made of 1303 elderly patients hospitalized in the obstetrics department of Kunshan First People's Hospital from December 2016 to February 2017. 1139 of them aged 35-39 were in the study group 1 and 164 over 40 were in the study group 2. 1303 cases of patients aged less than 35 in the same period were selected as the control group. The gestational weeks of delivery were more than 28 weeks. The differences of pregnancy complications, perinatal outcomes and mode of delivery among the three groups were analyzed.Result: Compared with the control group, pregnancy-induced hypertension, gestational diabetes mellitus, hypothyroidism, placenta previa, uterine fibroids, premature delivery, fetal distress, macrosomia and cesarean section rates in the study group were significantly higher (P < 0.05). There were no significant differences in intrahepatic cholestasis of pregnancy, premature rupture of membranes, postpartum hemorrhage,ovarian cyst, fetal growth restriction and stillbirth among the groups (P > 0.05).Conclusions: The risk of mother and child increases and the rate of cesarean section is high in older mothers. It is advocated to give birth at the right age and to strengthen the supervision and management of the gestation period of the elderly maternal so as to ensure the safety of mother and child.

【Key words】 Older age; Pregnancy outcomes；Pregnancy complications

随着社会的发展，女性受教育程度的提高，婚育观念发生了改变，加上辅助生殖技术的进步，高龄孕妇日渐增多，特别是我国二胎政策放开后，高龄孕妇的比例大幅度增加，目前全球范围内高龄生育已成为一个重要的公共卫生问题^[1]。世界卫生组织( WHO) 和国际妇产科联盟（International Federation ofGynecology and Obstetrics，FIGO）将分娩年龄≥35 周岁的妊娠定义为高龄妊娠(advanced maternal age,AMA)。多项研究表明^[2-3]高龄孕妇的并发症、合并症多，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等以及围产儿不良结局发生率及剖宫产率等均增加。本文旨在通过回顾性分析高龄孕妇的妊娠合并症、并发症以及妊娠结局，探讨应对策略，为保障母婴健康安全提供指导。

1   资料和方法

1.1 研究对象

2016年1月至2017年2月我院收治分娩的产妇共12425例，其中高龄产妇1303例，占10.5%，适龄产妇11122例，占89.5%。本研究以1303例高龄产妇作为研究对象，其中35-39岁的1139例为研究组1，≥40岁的164例为研究组2；按入院顺序选取同期分娩的适龄产妇1303例为对照组。分娩孕周≥28周。

1.2 研究方法和内容 收集孕妇的临床资料：（1）一般情况：年龄、分娩孕周、孕次、产次等；（2）妊娠期合并症和并发症：妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠合并甲状腺功能减退、胎膜早破、前置胎盘、产后出血、子宫肌瘤、卵巢囊肿等；（3）围产儿结局：早产、胎儿窘迫、巨大儿、低出生体重儿、死胎等；（4）终止妊娠的方式：剖宫产、阴道分娩。比较三组孕妇的一般情况，妊娠合并症和并发症的发生率，围产儿结局及终止妊娠的方式。

1.3　诊断标准:妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁郁积症、妊娠合并甲状腺功能减退、胎膜早破、前置胎盘、产后出血、早产、胎儿窘迫、死胎的诊断标准按照高等医学教材（第9版）《妇产科学》^[4]。巨大儿及低出生体重儿：分别指新生儿出生体重≥4000g和新生儿出生体重<2500g。妊娠合并子宫肌瘤及妊娠合并卵巢囊肿分别以孕产妇孕前检查、孕期2次以上B超发现或剖宫产术中发现为标准。

1.4 统计学处理

采用spss17.0统计软件对结果进行分析，计量资料用（±S） 表示, 组间比较采用t 检验, 计数资料组间比较采用χ²检验或校正的χ² 检验，多个样本均数比较用方差分析, P＜0.05 为差异有统计学意义。

2   结  果

2.1   各组产妇一般情况

对照组产妇1303例，年龄20-34岁，孕周29⁺⁵-42⁺²周；研究组1产妇1139例，年龄35-39岁，孕周28⁺²-42⁺¹周；研究组2产妇年龄40-46岁，孕周28⁺¹-42周。两两相比孕次、产次差异无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表1

                    表1 各组产妇一般情况比较

2.2   各组产妇妊娠合并症和并发症的比较

妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、子宫肌瘤随着年龄的增长发生率逐渐增高，三组间差异有统计学意义（P <0.05），妊娠合并甲状腺功能减退在三组间差异有统计学意义（P <0.05），但研究组1的发生率高于其他两组，妊娠期肝内胆汁淤积症发生率在三组间发生率逐渐增加，但三组间差异无统计学意义（P >0.05）。产后出血总的发生率略低（2.5%），在组间差异也无统计学意义（P >0.05），卵巢囊肿在164例研究组2中为发现，研究组1的发生率高于对照组，但差异无统计学意义（P >0.05）。见表2

表2   各组孕产妇妊娠期合并症及并发症情况的比较［例（%）］

2.3   各组产妇新生儿情况的比较

胎儿窘迫、早产、巨大儿的发生率在三组中逐渐增高，且研究组2的发生率明显高于研究组1及对照组，三组间比较差异有统计学意义（P <0.05）。低出生体重儿的发生率也随年龄增长而增加，但三组间比较差异无统计学意义（P >0.05）。死胎在三组间差异未发现有统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3  各组孕产妇围产儿情况的比较［例（%）］

* 确切概率法

2.4   各组孕产妇分娩方式的比较

随着年龄的增长，三组孕妇的阴道分娩率逐渐下降，剖宫产率呈增高趋势，研究组1和研究组2的剖宫产发生率分别为57.2%和58.5%，高于对照组（37.1%），差异有统计学意义（P <0.05）。见表4。

表4  各组孕产妇分娩方式的比较［例（%）］

3　 讨　论

由于社会的发展和生育观念的改变，近些年生育年龄是人们越来越关注的热点，特别是“单独二胎政策”放开以及辅助生殖技术的开展，高龄孕妇比例上升。据文献报道^[5]早在2006年，美国12例初产妇中就有1例产妇的分娩年龄≥35岁。我国一项多中心的临床研究数据显示^[6]高龄妊娠比率较高，35岁以上高龄妊娠比率为10.1%，35-39岁组及≥40岁分别为8.3%及1.8%。我国2016年上半年，高龄孕产妇人数比例达19.9%，其中≥40岁比例大幅增加^[7]。然而随着年龄的增长，机体机能状况处于下降状态，年龄作为一个独立的危险因素，显著增加了妊娠合并症及并发症的发生，不良妊娠结局也显著增加，严重威胁着母儿的健康。Fitzpatrick等^［2］在全英国多中心的研究认为，与适龄产妇相比，高龄产妇有更高风险患多种产科并发症和合并症，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、剖宫产率显著增高，新生儿早产率增高。

3.1 高龄孕妇与妊娠并发症和合并症

本研究发现研究组妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病及妊娠期甲状腺功能减退的发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。随着年龄的增长，胰岛β细胞功能减退，分泌胰岛素能力下降，加上高龄易发生肥胖，过度刺激了胰岛β细胞代偿性分泌胰岛素造成机体处于高胰岛素血症状态，导致靶细胞对胰岛素敏感性下降^[8-9]。Khalil A等研究显示^[10]妊娠期糖尿病发病率和孕妇年龄为正相关。孙雯等报道^[9]妊娠期糖尿病发生率高龄组（≥40岁组及＞34—＜40岁组）分别是适龄组的2.77倍和5.76倍，本研究结果显示研究组1及研究组2妊娠期糖尿病的发生率分别是对照组的1.7倍及2.65倍，组间比较较之差异略小，可能系抽样误差以及地区差异造成。年龄的增长同样带来了血管内皮细胞损伤逐渐加重，胶原纤维逐渐取代平滑肌纤维，加上损伤的血管内皮源性舒张因子生成减少，引起外周血管痉挛。动物实验研究发现相对于非孕期，孕期大动脉的容受性增加，后负荷降低，而高龄孕妇的这种血流动力学适应性改变下降，容易发生妊娠期高血压疾病^[8]。2013年Ananth等^[11]研究报道高龄孕产妇妊娠期高血压疾病的发病率是非高龄孕产妇的5 倍。在本研究中发现，研究组2中患妊娠期高血压疾病的发生率显著增高，是对照组的6.5倍。与上述报道相近。妊娠期甲状腺功能减退与妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等均认为是一组与妊娠代谢有关的疾病，在本组研究中发现研究组比对照组发生甲状腺功能减退的发生率高，差异有统计学意义（P<0.05），有研究结果显示^[12]在妊娠早期 ，孕妇甲状腺激素 FT3及 FT4水平随着妊娠年龄增长而降低 ，TSH 水平随着年龄增长而升高，在而在年龄>35岁的孕妇中FT3 、FT4 及 TSH 水平变化依然符合妊娠早期的规律 ，呈分泌低下状态。提示作为代谢性疾病之一的妊娠甲状腺功能减退与年龄可能也有相关性，具体还有待后续大样本的研究证实并进一步分析其原因。

徐帅等^[13]的关于1005例高龄孕妇的研究指出孕妇年龄是前置胎盘发生的独立危险因素。其原因可能与胎盘异常、受精卵滋养层发育迟缓或子宫内膜多次受损如多次分娩史、多次清宫手术史、子宫瘢痕等有关^[14]，但具体病因尚不能明确。有文献报道^[15]大于40岁的初产妇发生前置胎盘的风险是20-29岁初产妇的10倍。在本研究中发现研究组发生前置胎盘的概率随着孕妇的年龄相应增加，研究组1和研究组2的发生率分别是对照组的6.2倍和7.9倍。目前，产后出血仍是我国孕产妇死亡的首要原因，由于高龄孕产妇子宫肌纤维老化损伤，影响子宫收缩功能，同时高龄孕产妇常常伴有前置胎盘、胎盘植入等情况，加上高龄产妇容易精神紧张，产程延长而出现继发性宫缩乏力，很多研究均报道了高龄孕产妇明显增加产后出血率^[16]。国内学者孙雯及梁朝霞等^{[9] [11]}报道了高龄产妇产后出血率明显高于年轻产妇，甚至其发生率是年轻产妇的5倍。而Lao TY^[17]魏丽坤等^[18]研究结果显示高龄产妇产后出血的风险并未增加，本研究结果与其相符。在本文中产后出血的总发生率为2.5%，发生率稍低，可能是我院是昆山地区危重症孕产妇抢救中心，有产后出血相关的预警机制，对有高危因素的产妇高度重视并积极处置。

子宫肌瘤和卵巢囊肿等是妇科常见的疾病，≥35岁的高龄女性子宫肌瘤的发病更高，在由6752例育龄女性的一项调查^[19]中显示，40-49岁的妇女子宫肌瘤的发生高达20.38%。而本研究发现在妊娠妇女中≥40岁伴发子宫肌瘤的孕妇中占了（6/164）3.66%，与其他年龄组相比有统计学意义，这与高龄女性中有较高比例的人群超重和肥胖有关，超重和肥胖增加了子宫肌瘤的患病风险。

3.2 高龄孕妇与围产儿结局

Lean SC等研究指出，孕妇年龄可作为胎儿宫内生长受限、死胎等不良妊娠结局独立的危险因素^[20]，Bahtiyar MO等^[21]指出足月时死胎的概率随着孕产妇年龄的增加显著增加，40-44岁女性39周时的死胎风险相当于25-29岁妇女42周时的死胎风险。本研究中死胎在各组中没有统计学意义，究其原因第一可能是样本量相对较小，第二可能是我院产科医师认识了高龄潜在的风险，对高龄孕妇提高了警惕，加强了产前监护及处理。由于高龄产妇各种高危因素较多，引起全身血氧含量下降、子宫血流量下降及心理负担重等原因，易发生胎儿窘迫，各种孕期并发症也导致了医源性或干预性早产^[11]以及孕期情绪的焦虑诱发宫缩致早产^[22]。一项来自瑞士的纳入了2 009 068名≥20岁的产妇的调查^[23]结果表明高龄是引起早产的重要危险因素，在本研究中在早产方面差异有统计学意义（P <0.05）。

3.3 高龄孕产妇与分娩方式

高龄孕妇在待产分娩过程中面临着更高的风险，随着年龄的增加，子宫收缩功能逐渐减退，宫颈组织弹性下降，会阴及盆底组织的伸展性降低，在产程中容易并发体力衰竭、宫缩乏力、产程延长及胎头下降停滞等可能。此外，高龄孕妇因为年龄较高，受孕比较困难、胎儿“宝贵”、心理压力大而恐惧阴道自然分娩的风险，孕妇要求及医师有意放宽剖宫产手术的指征，导致高龄孕妇的剖宫产率较高^[24]。本研究研究组1和研究组2剖宫产率分别为57.2%和58.5%，低于刘晓莉等^[6]的报道的69.5%h和73.3%，甚至有报道^[18]≥40岁的高龄产妇剖宫产率可高达82.2%。而剖宫产分娩的弊端多，其并发症如盆腔粘连、切口憩室、慢性腹痛等发生率远高于阴道分娩，因此，加强孕前宣教，鼓励阴道分娩，减少母婴并发症显得尤为重要。

综上所述，高龄产妇妊娠期并发症及合并症多，围产儿不良结局高，剖宫产率高。在目前高龄产妇日渐增多的形势下，我们产科医师在围产保健工作中，需要加强宣教，提倡适龄妊娠，重视高龄产妇疾病的筛查和识别，加强孕期的监督和管理，防范不良妊娠结局的发生，以保障母婴安全。

                             参  考  文  献

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