急性脑梗死闭塞血管自发再通1例分析

谭颗¹   邓磊²    钱德才²

1 川北医学院 临床医学，四川 南充 637600  2 什邡市人民医院神经内科，四川 德阳 618000

关键词：急性脑梗死； 血栓形成；自发再通

临床资料  患者XX，男，72岁，因“在左侧肢体乏力9余小时”于2018-12-1收入住院。患者9余小时前，患者无明显诱因突发左侧肢体乏力，左上肢活动欠灵活，行走时向右偏；无头痛、头晕、恶心、呕吐，无意识障碍、肢体抽搐、精神行为异常等。既往高血压病史10年，血压控制差，未规律服用降压药物。1年前左侧跟骨粉碎性骨折，保守治疗。入院查体：血压：180/92mmhg，神志清楚，言语清晰，查体合作，高级神经功能无明显异常，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动到位，额纹对称存在，口角无歪斜，无饮水呛咳、吞咽困难，伸舌居中，左侧肢体肌力Ⅳ⁺级，肌张力正常，右侧肢体肌力肌张力均正常，双侧痛觉对称引出，共济运动正常，双侧病理征阴性，入院NIHSS 评分1分。入院头颅CT（图1）：右侧颞顶叶可疑条片状稍低密度影，脑梗死？。入院指尖血糖：5.7mmol/l。予以拜阿司匹林 100mg qd，波立维 75mg qd，阿托伐他汀钙片 20mg qd治疗。TCD（图3）:1、右侧颈内动脉闭塞或极重度狭窄；2、右侧大脑中动脉M1段重度狭窄；3、左侧大脑前动脉狭窄（代偿？）。头颅MRI+DWI（图2）：右侧颞顶枕叶多发性梗死灶。动态心电图：心房扑动。于2018-12-06行DSA检查（图4、5、6、7）：1、右侧颈内动脉C4-C7段见多个血栓形成，次全闭塞（右侧后交通动脉、前交通动脉开放，右侧颈外动脉向缺血区代偿供血，TICI分级2b）；2、双侧颈总动脉末段动脉粥样硬化斑块形成。继续予以双抗+他汀治疗，于2018-12-13拟行介入治疗，行造影（图8、9）提示右侧颈内动脉C4-C7段血管再通，故未行血管内治疗。出院时查体：左侧肢体肌力Ⅳ⁺ 级。NIHSS评分1分。

讨论  结合患者病史及辅助检查，诊断急性脑梗死诊断明确，患者颅内血管闭塞，合并房扑，考虑心源性栓塞所致。TCD及DSA检查提示右侧颈内动脉血管重度狭窄，达90%以上，且病变侧显示责任病灶，故由该血管病变所致供血不足导致相应临床症状。经过10余天双抗+他汀内科治疗，复查DSA检查责任血管完全再次开通，但临床症状未见明显好转。该病例为亚急性闭塞血管自发再通现象。

在急性脑梗死病人中，出现闭塞血管自发性再通的病例并不少见，而在亚急性期闭塞血管自发完全再通便较少发生，且有很大的个体差异。Joung-HoRha等^[1]学者对急性脑梗死闭塞血管自发再通进行Meta分析，提示24小时内可达24.1%；24小时后至1周内可达52.7%，其中大多数为部分开通。对于血管自发开通的机制目前尚不清楚，可能与自身调节机制、使用药物、血栓的部位及大小、栓子的性状、血栓形成的时间等有关。

该病人服用抗血小板聚集及降脂药物约10天。阿司匹林不可逆的环氧合酶的生成，使血小板血栓素A2的合成减少，从而抑制血小板聚集。氯吡格雷选择性地抑制ADP与血小板受体的结合及抑制ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，而抑制血小板聚集。血栓内重要的组成部分就是沉积的血小板，应用抗血小板聚集药物可能对其有一定的“溶解”作用。Amorose等^[2]认为他汀类药物可降低血小板与血管内皮细胞的相互作用，抑制血栓形成，防止斑块再生长。同时Lopez等^[3]研究表明他汀类药物有一定的增加纤溶活性作用。这些作用便可增强血栓的自溶作用，使闭塞血管再通率增高。

短暂性脑缺血（TIA）患者在（未用药）短时间内可自发性再通，可见人体自身的自溶机制是十分强大的。在血管闭塞期间，通过激活负反馈机制使血栓聚集下降，纤溶物质活性增强，当纤溶系统足够强大时，对血栓的作用就更强，就有可能使血栓溶解致血管再通^[4]。有心肌梗死相关研究表明随着闭塞时间的延长，长期反复的缺氧可使机体产生适应，对血管有一定扩张作用，有利于血管再通^[5]，参考脑梗死血管再通有一定意义，可进行相关研究讨论。

一般情况下，血栓的体积越大，所累及的血管直径越大，自发性溶解便越难，如颈内动脉血栓较大脑中动脉血栓更不易自溶^[6]。有研究发现大脑中动脉主干闭塞约20%可再通，末梢动脉闭塞约80%可再通，阻塞部位越远，再通率越高^[7]。当然栓子的性状不同，自溶效率便不同，闭塞原因有动脉粥样硬化斑块、心源性栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、动脉夹层、血管畸形等。血栓的构成便是血管自发再通的重要决定因素^[8]。经颅彩色多普勒（TCD）检查是对血流情况的初步印象，对狭窄的部位和狭窄血管血流动力学有提示作用，近期还有研究表明超声具有增强溶栓的作用，在行TCD是可能诱发了闭塞血管的再通^[9]。有学者观察到在行TCD检查时开始的高流速信号后逐渐出现血流速度减低的情况^[10]，无论是在血栓形成的早期还是亚急性期，超声对血栓的解体都有一定的作用。因此，在脑梗死的病人尽快完善TCD的评估是有必要的。

通过对该病例的讨论，急性脑梗死闭塞血管的筛查十分重要，血管的再通对治疗是有益的，直接影响着诊疗的决策甚至预后，同时要评估再发梗死的风险。在治疗中应积极寻找病因，标准治疗和个体化治疗同等重要。血管的自发性再通机制目前尚不明确，可能为上述讨论因素综合结果，也有可能还有许多未知、没有谈及的因素，对特殊的疾病和病因更该做到详细具体。本病例颅内血管的侧支循环较好，是否侧支循环亦是其中一个因素？，推测侧支循环使闭塞部位血管的血流动力学发生改变，从而促进血流的再通。现在具体机制需要进一步的研究及探索。

图1： 入院时头颅CT显示右侧颞顶叶低密度影；  图2：头颅MRI+DWI显示右侧颞顶枕叶多发性梗死灶；图3：入院时TCD； 图4、5：入院后第5天DSA检查显示右侧颈内动脉；图6、7：入院第5天DSA侧支循环；图8、9：入院后12天DSA检查提示右侧颈内动脉正位和侧位显示血管完全开通。

参考文献

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