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预见性护理在创伤性颅脑损伤围术期的观察及应用

王丽黎仁兰邹爱容张云凤

（昆明医科大学附属延安医院云南昆明 650051）

摘要目的分析总结预见性护理在创伤性颅脑损伤围术期的观察及应用，探讨预见性护理的措施和方法。方法在阅读相关资料的同时回顾性分析总结。我科2017年2月-2018年2月住院70例手术患者的围术期的预见性护理的措施和方法。结果本组70例患者，通过采取围术期的预见性护理的措施和方法，除5例因病情危重死亡，3例植物生存状态，4例自动出院外，其余患者均治愈和好转。结论创伤性颅脑伤是一种常见的外科急症，病情危重，通过及时抢救及采取科学的围术期预见性护理的措施和方法，可以提高治愈率、好转率，降低死亡率和致残率；提高患者的生存质量。

关键词预见性护理创伤性颅脑伤围术期观察及应用

预见性护理即超前护理，是根据疾病的发展规律及变化特点，预料可能出现的潜在问题，做出准确的护理判断^[1]。近年来，随着经济的快速发展，创伤性颅脑伤呈逐年上升的趋势，多由车祸、高空坠落、重物击伤等引起，死亡率和致残率高。因此，护理人员及时抢救及采取科学的围术期预见性护理措施和方法，可以提高治愈率、好转率，降低死亡率和致残率；提高患者的生存质量，使患者尽快回归家庭和社会。本文对70例患者实施围术期的预见性护理，通过及时抢救及采取科学的围术期预见性护理的措施和方法，取得了满意的效果，现将预见性护理的观察及应用报告如下。

1 资料一般资料我科2017年2月-2018年2月住院70例手创伤性颅脑伤的患者，男性47例，年龄6-90岁，女性23例，年龄13-92岁。

2方法

2.1评估预见性护理术前的并发症有：意识障碍、颅内高压、脑疝、窒息。

2.2 术前预见性护理的措施

2.2.1病情评估：病人的特点病情重，变化快、接诊时进行GCS评分，并密切观察病人意识、瞳孔、生命体征的变化，如果出现意识障碍加深、血压升高、呼吸困难、头痛呕吐加重、瞳孔不等大并对光反射迟钝或消失，提示有颅内高压、脑疝等情况发生，立即通知医生处理，积极做好术前准备，为手术赢得时间。

2.2.2保持呼吸道通畅：将患者头偏向一侧，清除口咽气管内分泌物与呕吐物，给予高流量吸氧。

2.2.3建立静脉通路：静脉通道是麻醉及术中给药、补液、输血的生命线^[²^]，一切护理操作要快速、准确、配合默契。

2.2.4心理护理：在迅速救治病人的基础上给病人或家属心理上的支持，如：安慰、鼓励、对比等消除不良情绪，取得配合。

2.3评估术后并发症有：出血、脑疝、感染、上消化道出血、脑脊液漏、肢体功能障碍等。

2.4 术后预见性护理的措施

2.4.1严密病情观察：a卧位麻醉未清醒之前，去枕平卧，头偏向健侧，保持呼吸道通畅，密切监测意识、瞳孔及生命体征。b注意血肿再发;术后6-24小时严密观察有无瞳孔回缩或扩大、昏迷加重。

2.4.2保持呼吸道通畅：当呼吸道痰液滞留到一定程度时，可在病人床旁或胸部听到痰阻声或痰鸣音，把听诊器置于病人的胸骨上或站在病人床旁，如能听到“呼噜”声，表明大量痰液淤积在上气道^[³^]，应立即吸痰，以解除呼吸道不完全梗阻。有气管插管患者，注意导管位置要妥善固定，做好床旁交接，短期内不能清醒者应尽早行气管切开术。

2.4.3引流管护理：妥善固定引流管，引流量是颅内压高低的重要标志，调整引流袋的高度，保持引流管通畅，避免受压、扭曲，注意观察引流量，如果引流液由暗红色变为鲜红色，量增多提示有再出血的可能，若无引流液引出检查管子（夹管、堵管）；烦躁不安的患者，加强护理，给予镇静剂，避免脱管。

2.4.4高热护理：术后高热主要是中枢性高热，一般采用物理降温，如冰袋、冰帽、冰枕或冰毯,必要时药物治疗，使体温控制在34℃－36℃，降低脑组织损害,减轻脑水肿，改善预后。

2.4.5饮食护理：清醒患者给予高蛋白、高热量、高维生素食物，2-3天后改为半流液，逐步过度到普通饮食；昏迷患者早期鼻饲流质，鼻饲前最好进行彻底吸痰，鼻饲1h内不再吸痰并严密观察。若病人突然出现呼吸道分泌物增多时，应警惕有无胃内容物反流误吸，出现误吸尽早处理，以防止意外发生^[4]。

2.4．6消化道护理：易发生应激性溃疡，严密观察血压、脉搏的变化，注意大便的颜色，如发现异常及时处理。

2.4.7癫痫发作：解开患者衣领，减少气道呼吸阻力，头偏向一侧，及时清除分泌物，防止舌咬伤、窒息或者误吸造成吸入性肺炎，发作时不要强行按压肢体，以免造成损伤，给予抗癫痫药物处理。

2.4.8疼痛护理：首先评估，如切口痛多发生于术后24h内,颅内压升高引起的头痛，多发生于术后2-4天，脑水肿高峰期，遵医嘱使用镇痛药物或脱水剂。

2.4.9脑脊液漏：禁忌鼻腔、耳道堵塞、冲洗和滴药，CSF鼻漏严禁经鼻腔吸痰，避免用力咳嗽，打喷嚏、擤鼻涕及用力排便。

2.4.10下肢静脉血栓：病情平稳后，给予主动运动/被动运动、机械物理方法或药物，有效降低下肢静脉血栓发生。

2.4.11压力性损伤：进行危险因素评估，落实护理措施。

2.5术后预见性安全护理

2.5.1非计划性拔管由于患者术后常带有较多的治疗管，例如输液管、尿管、胃管、吸氧管以及头部引流管等，因此需加强护理，保证各个管道的畅通，以防发生脱落现象，同时对引流量的性质与颜色的变化进行观察^[⁵^]。a妥善固定：标识清楚，班班交接;b风险评估:床旁监护;c保护性约束：对意识不清、躁动的患者加强保护性约束，持续床栏保护，并固定牢固，防止坠床;d机械通气者：每日评估，尽早拔管。

2.5.2实施安全护理措施a对意识不清、躁动的患者，加强护理，必要时给予镇静剂，避免脱管、拔管；b使用冰袋物理降温时，每隔30分钟更换部位，防止冻伤，使用冰毯、冰帽，肛温不得低于30℃；c对有可能造成患者伤害的物品要远离患者放置，如热水瓶。d眼睑闭合不全时，给予凡士林纱布覆盖，用红霉素眼膏涂眼，保护角膜。

2.5.3如发生误吸，出现呼吸困难等症状，头偏向一侧及时吸除气道吸入物，保持呼吸道通畅。

2.5.4用药护理，对使用镇静剂、抗精神病药物患者，加强观察，做好宣教，注意服药后不良反应，防止跌倒。

2.5.5药物渗漏：使用甘露醇、钙剂等药物时，加强巡视，防止渗漏。

2.6术后预见性康复护理

2.6.1心理护理：根据不同心理状态，给予耐心的解释；当病情允许时，协助病人早活动，早下床，树立信心。

2.6.2康复训练：评估针对不同情况，进行相应的功能训练（言语训练、吞咽训练、肢体训练）康复训练开始时间为生命体征稳定后48小时开始，尽最大限度的恢复患者的自理能力。

3 结果

通过及时抢救及采取科学的围术期预见性护理的措施和方法，本组70例患者，除5例因病情危重死亡，3例植物生存状态，4例自动出院外，其余患者均治愈和好转。

4 结论创伤性颅脑伤是一种常见的外科急症，病情危重，通过及时抢救及采取科学的围术期预见性护理的措施和方法，可以提高治愈率、好转率，降低死亡率和致残率；提高患者的生存质量。

5讨论

预见性护理是根据疾病的发展规律、变化特点预料可能发生的潜在问题做出准确的护理判断，予以切实可行的护理手段进行干预的护理方法^[⁶^]。在病人入院初期，护士全面了解评估病情的基础上，预先制订有效的护理措施，防患于并发症的发生进行护理。创伤性颅脑损伤患者由于起病急，病情危重、复杂多变、并发症多、死亡率和致残率高，患者和家属短时难以接受，常给患者及家属造成巨大心理压力，易产生焦虑、悲观的心理；由于血肿直接压迫脑组织，使颅内压增高导致脑组织缺血，脑功能障碍，如果抢救不及时脑组织将出现不可逆损伤，导致脑疝危及生命；这就要求护理人员要有较强的理论知识、熟练的急救技术，以及较高的预见性护理的措施和方法，为抢救患者的生命赢得宝贵的时间。因此，在临床护理工作中，通过积极有效的护理干预措施，使患者全面了解自己患的病情，提高认知功能，同时帮助患者于家庭建立良好的情感支持，增加患者战胜疾病的信心，配合治疗^[⁶^]，是提高抢救成功率、治愈率、好转率的关键，尽最大限度的恢复患者的自理能力，提高生存质量，尽早回归家庭和社会。