霍奇金淋巴瘤针吸细胞学误诊2例分析

王磊    詹波涛

【主题词】 霍奇金淋巴瘤／诊断；针吸细胞学；误诊

【中图分类号】R733.420.4

本文报道霍奇金淋巴瘤经组织病理活检证实针吸细胞学误诊2例，结合临床病史及细胞病理学特征回顾性分析如下：

1 病历摘要

例1  患者女性，31y，半年前无意间发现左侧锁骨上黄豆大结节，未予重视。近日洗澡时触及右侧耳后呈串珠状结节。遂来院就诊，病程期间无其它不适。患者既往体健。临床疑诊结核，行细胞学检查。查体：左侧锁骨上皮下可扪及0.7cm×0.5cm大小结节，可滑动，右侧耳后-胸锁乳突肌前缘可扪及2.5cm×0.8cm长条形结节，表面凸凹不平，略固定，行细针穿刺，双侧结节均吸取少量血性液，涂片后选用HE及刘氏染色，镜下主为散在成熟小淋巴细胞及各转化阶段淋巴细胞，少见中性粒细胞，偶见组织细胞。其中右侧见少量浆样淋巴细胞。抗酸染色　阴性。细胞病理诊断为慢性淋巴结炎。后行胸片筛检发现双肺条索影，以中、上肺为著及纵隔肿大结节，遂切检左侧锁骨上结节，巨检：0.8cm×0.6cm灰红结节，包膜完整，切面实性，质中，灰白。经IHC标记：CD20+、PAX5+、CD45+、CD30-/+、CD15-，原位杂交：EBER阴性。病理诊断为霍奇金淋巴瘤，结节性淋巴细胞为主型（NLPHL），采用ABVD方案，疗效较好，目前健在；

例2  患者男性，54y，无明显诱因间断发热2月，期间曾治疗（具体不详），近半月伴咳嗽、咳痰，以肺部感染入院治疗，查体发现颈左侧淋巴结肿大，扪诊大小约0.6cm*0.5cm，遂申请细胞学检查，细胞病理报告为颈左侧淋巴结反应性增生。后续影像学检查提示：纵隔及后腹膜多发结节。并行颈左侧淋巴结切检。经常规HE镜检及相关免疫组化标记：CD15+、CD20+、PAX5+、CD30+、EBNA1-、CD79ａ-、EMA+/-。病理诊断：霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。采用ABVD方案后行PET-CT评估，目前一般情况较好，健在。

2 讨论

2.1临床病理联系  霍奇金淋巴瘤临床多以淋巴结无痛性肿大行针吸细胞学检查，发生部位又以锁骨上常见，男性多于女性且以20～30岁青年常见^（1）。目前WHO2017霍奇金淋巴瘤分类延续了即往分类，尽管分类简单、明了，但其独特的细胞学构像始终使霍奇金淋巴瘤的正确诊断显得困难^（2）。霍奇金淋巴瘤的病理发展以肿瘤细胞循淋巴管走向逐级或呈跳跃式侵及淋巴结或结外组织，病变区淋巴结正常结构全部或部分破坏，散在数量不一的肿瘤细胞分布于反应性细胞或间质构成的背景中。这一独特的组织形态是针吸细胞学筛查及诊断霍奇金淋巴瘤的细胞学基础。肿瘤细胞即“R-S细胞”，当其发生退变或凋亡时形态变异，并伴有病变区纤维组织增生、血管丰富，嗜酸性粒细胞增多甚至肉芽肿形成。当针吸涂片后镜下R-S细胞罕见或缺如时正确诊断极具挑战性。

2.2 误诊原因分析  1、在不满意标本下做出诊断是导致误诊漏诊的主要原因，实践操作时尤其病变区淋巴结针吸取样固定不佳时，滑动或未刺入目标区可致穿刺取样失败；2、对霍奇金淋巴瘤“R－S细胞”系列群认识不足，典型“R－S细胞”双核对立呈镜影状，辩识较易，当出现变异时识别存在困难；3、反应性炎性背景极易误导细胞病理医师判断。本文2例误诊病例镜下均呈炎性反应性改变，经验欠缺，思路狭窄导致诊断失误。

2.3  误诊预防 1、在针吸获取不满意标本下诊断霍奇金淋巴瘤依然是目前导致错误诊断的主要原因，结合我院经验及教训：通过加强标本采集过程中的质量控制，即由细胞病理医师操作，在结节固定良好的状态下采取多隧道进针吸取，提插3-4次负压退针，涂片至少4张以上，由2名高年资细胞病理医师共同阅片会诊，上述表明较好的得到了病变区整体概貌，通过严谨仔细的阅片，克服了针吸取样给诊断带来的局限性；2、正确识别R-S细胞系列群对诊断霍奇金淋巴瘤具有决定作用，肿瘤性R-S细胞直径15-45um或更大，胞浆嗜酸或兼染性，单核或双核不等，胞核呈圆形或类圆形，核内可见嗜酸性核仁。涂片中最多见的是单核R-S细胞，又称为H细胞。双核的R-S细胞形似枭眼，核对称并列故称镜影细胞，上述2型细胞是构成霍奇金淋巴瘤中“R-S细胞”系列群的主要肿瘤细胞，正确识别对于明确霍奇金淋巴瘤及在鉴别诊断中具有重要价值。R-S细胞在发生退变或凋亡时形态可发生变异，又称陷窝细胞，或干尸细胞，或爆米花细胞、或多形性或肉瘤样R-S细胞。以上R-S细胞系列在霍奇金淋巴瘤各类型中均可独立或混合存在且可相互移行，涂片中的R-S细胞核型接近自然状态与组织切片相比结构更清晰，只要熟悉了R-S细胞系列特征并结合背景观察易于与组织细胞、免疫母细胞、转移性黑色素瘤细胞、转移性癌及其它肿瘤细胞鉴别；3、反应性细胞成份多种多样且分化成熟是困扰细胞病理诊断的难点，成份包括：淋巴细胞、粒细胞、组织细胞、上皮样细胞等，其数量随病程进展逐渐减少，代之以纤维成份、均质嗜酸物、坏死等且随机体免疫状态下降而增多，上述成份在细胞涂片中出现量的多少均无特异性。因此对反应性细胞背景的分析及鉴别诊断需要细胞病理医师熟悉霍奇金淋巴瘤各亚型的组织特点。霍奇金淋巴瘤复杂的病变特征决定了其分型主要靠组织切片，然而病理组织学构像需要细胞形态构建，各亚型中伴随的细胞成分可以随类型之间相互转变、移行而发生变化，这种细微变化成为细胞学诊断霍奇金淋巴瘤及分型的依据。认识针吸涂片内反应性细胞成份并结合R-S细胞形态有利于细胞病理更为精确的认识和诊断霍奇金淋巴瘤。

2.4 在特殊的反应性细胞背景中查见典型的R-S细胞依然是确定霍奇金淋巴瘤诊断的要点，R-S细胞在诊断霍奇金淋巴瘤时具有先决条件。如果只出现反应性细胞背景不足以诊断霍奇金淋巴瘤，当只出现极少的R-S细胞时者提示霍奇金淋巴瘤可能，典型者可以诊断之，因此在针吸背景中以多细胞成份出现时需仔细查找R-S细胞以明确霍奇金淋巴瘤诊断。此外以下2点亦有助于诊断：1、结合体表及深部脏器穿刺的解剖部位及针吸手感；2、了解详细病史对鉴别及诊断霍奇金淋巴瘤有积极作用。

【参考文献】

1、 临床病理诊断指南：第2版，王国平，李娜萍，吴焕明主编.北京：科学出版社，2013.280-283

2、 斯滕伯格诊断外科病理学：第6版，回允中主译.北京：北京大学医学出版社，2017.2：786－853.

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