《求知导刊》杂志【期刊订阅】【在线投稿】

探析从肝肾论治强直性脊柱炎

黄腾¹郝斌²赵志勇²

1.河北大学，河北保定 071000；2.中国人民解放军252医院，河北保定 071000；

摘要：本文以中医理论为基础结合现代医家对其病因病机的认识，以肝、肾两脏的功能与特性为出发点，探寻从肝肾论治强直性脊柱炎的依据，以期为强直性脊柱炎的临床治疗提供新的思路。

关键词：强直性脊柱炎；病因病机；肝肾论治；依据

Analysis of treatment of ankylosing spondylitis from liver and kidney

Abstract ：Based on the theory of traditional Chinese medicine and modern physicians'understanding of its etiology and pathogenesis, and starting from the function and characteristics of liver and kidney, this paper explores the basis of treating ankylosing spondylitis from liver and kidney, with a view to providing new ideas for the clinical treatment of ankylosing spondylitis.

KeyWords: ankylosing spondylitis；etiology and pathogenesis；Treatment of liver and kidney；Basis

Huang Teng¹，Hao Bin²，Zhao Zhi yong²

1. Hebei university ，Baoding ，Hebei，China，071000

2.Chinese people's liberation Army 252 Hosptital，Baoding ，Hebei，China，071000

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种以累及脊柱和骶髂关节为特征的慢性炎性疾病，在临床上多有腰背痛、晨僵、关节活动受限等症状，晚期脊柱可呈“竹节样”变化。多数起病较缓慢，且一般病情比较重。流行病学调查发现在我国的患病率为0.3％左右。现代医学虽然对其病因及病理未能完全了解，但药物治疗已经取得一定的进展，临床治疗药物种类多样，给予了不同患者多样化的选择。值得注意的是，当前国内外所应用的药物均不能完全控制关节的破坏，而只能缓解疼痛减轻或延缓炎症的进一步发展。

中医治疗强直性脊柱炎，渊源已久，虽在中医文献记载中并无此病名，但根据其临床症状应归于中医学的“痹病”，在疾病发展变化过程中又有不同的临床表现，分别与痹病中的“骨痹”、“肾痹”、“腰痹”、“骶痹”等相像。现代医家焦树德教授^[1]将AS归属于《黄帝内经》中所记载的“大偻”，并认为其病因为“阳气不得开阖，寒气从之”而形成，这一论述也得到大部分医家的认可。此外，国医大师李济仁教授^[2]认为强直性脊柱炎的病机主要在于肝肾的亏损、督脉失充,筋骨失于濡养,外邪入侵,致痹阻经络而发病，临床上治疗AS的根本在于补益肝肾、强壮腰督。对强直性脊柱炎病因病机的认识，每位医家都有自己的认识，但一致认为肝肾亏虚是发病的根本。在《灵枢·五癃津液别论》就曾记载：“虚，故腰背痛而痉酸”，指出了本虚是此病发生的重要内在原因，所谓 “正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，尤其肝肾两脏的虚损起到了决定性作用。本文通过综合大量相关文献并结合中医理论对肝肾两脏的认识，就从肝肾论治强直性脊柱炎做进一步探析。

1.AS与肝

肝主疏泄，在于气机的调畅，在《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”，描述了气机对于机体生理功能的必要性，只有人体气机畅达，气血才得以流通以致输布全身各处，从而筋脉皮骨得到濡养，肢体活动自如。肝又为藏血之脏，在《素问·五脏生成篇》所谓：“目受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，指出了肝藏血的重要性，“人卧血归于肝”，五脏六腑，四肢百骸皆需肝血的濡养。《素问·痿论》曰：“肝主身之筋膜”，肝在体合筋，又统司筋骨关节，筋脉的活动又依赖于肝血的滋养，如若肝脏先天不足，则肝脏正常生理功能不能正常发挥，气机不畅，肝血不足，气血无以运行，皮骨筋脉失去濡养之源，“不通则痛，不荣则痛”，从而可出现关节活动受限、屈伸不利甚至疼痛等表现。中医理论中认为：诸暴强直皆属于风，而诸风掉眩皆属于肝；可以看出肝与AS病症的间接相关性。AS早期临床症状可见腰背晨僵、肌肉板滞、关节活动受限，或因外邪入侵筋骨，经络气血受阻；或因肝血不足，肝气不顺，筋失所其所养，伸缩功能受影响，从而出现筋脉拘挛、疼痛，关节屈伸受限，正如《素问·痹论》记载的： “痹在于筋，则屈伸不利”。由此可见，肝藏血与疏泄气机的功能与AS的早期症状关系紧密。

2.AS与肾

肾主封藏，在体合骨，如《医精经义》中所说“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所主也；髓者，肾精所生，精则髓足，髓足者则骨强”，精乃机体生命活动基本物质，肾精充足，机体则能正常生长发育，筋骨得以充养，若肾精亏虚，气血必虚，筋骨失去濡养，可见发育不全，骨软无力，不耐久劳，腰又为肾之府，进而出现腰痛、骶髂关节活动不利等表现。《素问·痹论》云：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”，明确指出了肾在本病发生过程中的重要性。又如《医学衷中参西录》言：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之，肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼”；《类证治裁》曰：“凡腰脊痠痿，绵绵作痛，并腿足痠软者，肾虚也。”均指出了肾虚是疾病产生的根本原因。此外，AS患者多见于青年男性，有资料表明AS患者男女比例大约为3-10:1，男子以肾为本，女子以肝为本，可见肾脏在AS发病过程中的影响作用。

就目前来说，我国强直性脊柱炎患者发病率呈不断增长的趋势，尤其对于16～30岁年轻人，这与他们日常生活中的不良习惯密切相关。在门诊与住院病人管理中通过对AS患者的生活习性调查可以总结发现，大多患者存有长期熬夜习惯，劳力、劳神及房劳过度，又不避风寒暑湿，甚或焦虑不定，情绪不稳的现象，长此以往以致肾气受损，进一步损伤人体真阴真阳，肾又为“五脏阴阳之根本”，从而出现肾脏的阴阳俱虚，如《诸病源候论·腰痛候》记载：“肾著腰痛候肾主腰脚，肾经虚则受风冷……肾气内著，不能宣通，故令腰痛；《内经》中记载：“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也。因而饱食，筋脉横解，肠僻为痔。因而大饮，则气逆。因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏”，说明了邪气侵袭人体，损害了脏器，如果饮食不加注意，饮酒过度，或者劳力，都会导致疾病的发生甚至损伤肾气，从而脊骨受到损伤。同时，肾主骨生髓，髓以充养督脉，肾精的不足又可致使督脉的失养，督脉又为奇经八脉之一，行于人体后背正中线上，总司一身之阳气，为“阳脉之海”，在《难经·二十九难》中记载：“督之为病，脊强而厥”；在《素问·骨空论》中记载：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇”，可见督脉与脊柱活动关系密切，督脉的病变可出现腰背强痛，不得俯仰，脊柱的活动障碍等表现。此外，先天禀赋不足多指肾脏的亏虚，肾为“先天之本”，徐灵胎在《医学源流论》中所说的：“当其受生之时，已有定分焉，所谓定分者，元气也，视之不见，求之不得，附于气血之内，宰乎气血之先，其形成之时已有定数”，这正与现代医学研究的AS的遗传基因是相互吻合的。

3.肝肾同治

肝肾两脏在人体正常生理功能的发挥中占有重要作用。在中医哲学基础五行制化相生中，肾属水，肝属木，水为木之母，木为水之子，母病及子，子病及母，肝病治肾，肾病调肝，两脏相互影响，息息相关。在生理功能方面，肝藏血与肾藏精相生；肝主疏泄与肾主封藏相统一；在《素问·五运行大论》中 “肾生骨髓，髓生肝”的观点则更进一步阐述了肝肾两脏的关系。AS反复发作迁延不愈的诱因根本在于肝肾的亏虚，同时又是其久病的产物。AS的根本病机在于先天的不足，尤其在于肝肾，而疾病的长久的发作势必影响人体气血，又肝肾同源于气血，气血的亏损以致肝肾后天失与濡养，如此形成了疾病的反复的恶性循环。与此同时，肝肾的本虚使得外邪更易侵袭机体，所谓“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，概括了AS发生的内外因的共同作用。随着现代医学的发展，众多学者将“肝肾论治”与下丘脑—垂体一靶腺及神经一内分泌一免疫网络联系了起来，并延伸至丘脑一垂体一肝轴，为从肝肾论治疗一些临床疾病提供了新的思路和依据。

从肝肾论治AS而言，不仅在理论上得以证实，在临床实践上也取得了一定的成果。唐代医家孙思邈就曾在《备急千金要方(卷第十九)》中指出：“腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地，当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯，冷痹，缓解疼重，若有腰痛挛脚重痹，急宜服独活寄生汤”；唐代《外台秘要》也记录用肾气丸治疗腰背疼痛；宋代《太平惠民和剂局方》中记载：骨碎补丸治腰背强痛。随着时代的发展，在继承中医先人的理念并将其发展创新在治疗AS仍有可观的成果。如现代医家^[3]在临床运用“补肝肾强筋骨”法治疗AS，结果发现在40例患者中，临床缓解27例，好转9例，总有效率达到90.70％；也有报道^[4]用补肝益肾法治疗肝肾亏虚型50例患者，显效 20 例，有效 24 例，总有效率为 88.0%；另有医家[5]在临床上运用经方六味地黄汤加味治疗强直性脊柱炎研究中发现患者的晨僵持续时间、Schober实验、胸廓扩张度等方面在治疗前后有很大的差异，明显改善了临床症状，减轻了患者的痛苦，由此可见补肝益肾在改善AS的临床症状方面的重要性。

4.典型案例

患者吴某，男，69岁，已婚，主因腰背部疼痛40余年，加重1月。患者自诉于40年前无明显诱因出现腰背部疼痛，伴晨僵，无发热，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无下肢疼痛、麻木，无关节对称性、游走性疼痛，无皮疹，曾就诊于河北大学附属医院诊断为“强直性脊柱炎”，给予口服药物治疗，患者不规律用药，上述症状时轻时重，间断发作。1月前无明显诱因上述症状加重，伴双髋关节疼痛，社区门诊给予青霉素和抗炎止疼等药物治疗，上述症状缓解不明显，2018年11月20日就于我院中医科，证见：腰背部疼痛伴晨僵，腰膝酸软无力，双髋关节疼痛，活动受限，头晕健忘、睡眠差、眼目干涩，二便尚可，舌淡苔白、脉沉细弱。既往病史：左下肢静脉曲张病史20年；既往心脏早搏病史两年；查体：颈、腰椎皮肤无红肿，颈椎活动受限，颈椎各棘突间隙压痛，无叩击痛，腰椎活动受限，活动度：前屈40°，后伸10°，左右侧屈10°，左右旋转10°，腰3-骶1双侧后关节及棘突间隙压痛，无叩击痛，双髋关节活动受限，双侧“4”字试验阳性，以第四肋间测量胸廓活动度3cm，指地距20cm，枕墙距10cm，双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，余关节无红肿、压痛，活动可。辅助检查：双侧髋关节MRI平扫：右髋关节骨质改变，考虑为退行性骨质改变；左侧股骨头及髋臼内异常信号，考虑为缺血、囊性变；脊椎CR示：椎体呈“竹节样”改变，关节面硬化，寰枢关节显示不清；血尿常规(一)，肝功能(一)，肾功能(一)，红细胞沉降率(ESR)56 mm/h，C-反应蛋白(CRP)35.0mmol/L，L，HLA—B27(人类白细胞抗原)(十)；诊断：西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：痹症（肝肾亏虚型），治法：补肝益肾，养血柔筋；处方：独活15g，桑寄生15g，五加皮10g，烫狗脊12g，山萸肉12g，当归10g，川芎10g，熟地15g，怀牛膝12g，赤芍10g，白芍10g，桂枝8g，地龙肉12g，甘草8g，共10剂，水煎服，日一剂分两次口服。嘱患者避免受寒，加强保暖；适当功能锻炼。11月30日二诊：患者诉腰背部疼痛较前减轻，腰膝仍无力酸软，双髋关节疼痛缓解，关节活动好转，无头晕，舌脉同前，处方：原方去桂枝，川芎，加续断15g，继续10剂治疗；12月9日三诊：患者腰背部、髋关节疼痛明显减轻，关节活动度增加，舌质较前红润，脉沉细，未诉其他特殊不适；复查炎症指标：红细胞沉降率(ESR)18mm/h，C-反应蛋白(CRP)6.0mmol/L；嘱患者继续口服中成药巩固疗效：独活寄生丸，口服，一次6g，一日2次；同时给予患者健康指导，注意保暖，避免劳累；嘱患者进行功能锻炼，练习太极拳、八段锦等中医导引术，提高生活质量。

按：本案患者素体肝肾不足，气血亏虚，故脉象沉细弱；肝主筋，肾主骨，腰为肾之府，肾虚则督脉失充，督脉又走于后背，“不荣则痛”，故可见腰背部、髋关节疼痛；肝血不足，血不能上荣于头部，则可出现头晕健忘；肝开窍于目，目失所养，故眼目干涩；肾精不足，精生髓，髓又生骨，髓少骨虚，故骨软无力，腰膝酸软。方中运用独活、桑寄生、五加皮、烫狗脊以补肝肾，强筋骨；山萸肉：酸，微温，入肝、肾经，补肝益肾，治疗肝肾不足引起的腰膝酸软、眩晕；当归、熟地、川芎、白芍为四物汤之意，补血配活血，动静相结合，补血而不使血滞，行血而不使血伤；根据“久痛入络”“经主气、络主血”的理论，以川牛膝、赤芍、地龙肉以活血通经络，祛除瘀滞；桂枝以通血脉，配合白芍治疗骨节拘挛，通筋骨，利关节；甘草调和诸药，顾护脾胃之气。方中总体以补益肝肾，强筋骨为主，以活血通络为辅，在改善患者临床症状上面收到了良好疗效。

5.结语

强直性脊柱炎属于现代医学中风湿免疫病的一类，发病机制尚不明确，多认为与免疫、感染、遗传因素相关，临床采用抗炎止痛、免疫抑制剂及生物制剂进行治疗，短期效果立竿见影，症状明显减轻，但因药物的副作用，如：血小板的降低、胃溃疡的发生及肝肾功能的损害，影响了患者的长期使用，疾病的反复发作致患者生活质量低下，处于痛苦煎熬之中，甚至导致残疾的严重后果；在中医将AS则归于“痹症”范畴，中医学多认为本病内在因素肝肾亏虚为本，外感受风寒湿之邪为其标，内外合而为邪，阴阳失衡，邪气内盛，影响筋骨的荣养而致腰背、脊柱病变的一系列病理过程，正如王肯堂在《证治准绳•腰痛》中所说：“有风、有湿、有寒、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积、皆标也，肾虚其本也。”，“急则治其标，缓则治其本”是治疗本病的治疗原则。“肝主筋，肾主骨”是中医理论关于AS发病的理论来源，肝肾两脏均属于五脏之一，主管人体正常生理功能的发挥，如肝肾受损，在治疗中就需顾护根本以恢复人体阴阳的平衡。在中医理论中肝肾两脏关系又十分密切，有“肝肾同源”之称，故在整体调理中对疾病的治疗能有更好的效果。