超声引导下颈总动脉夹层闭塞血管内治疗再通一例

朱碧峰  刘静 彭小祥 但毕堂

(湖北省第三人民医院 湖北 武汉 430000）

关键词：颈总动脉夹层  血管内治疗 超声引导

病例介绍

患者男，55岁，因“发作性右侧肢体乏力伴吐字不清3周”  于2018年11月1日就诊于湖北省第三人民医院神经内科。患者于2018年10月10日出现发作性右侧肢体乏力伴吐字不清，发作2次，每次持续约30分钟缓解，外院行全脑血管造影示左侧颈总动脉闭塞。既往有高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病史，规范药物治疗。入院查体：神志清楚，言语流利，颅神经检查阴性，四肢肌力及肌张力正常，感觉及共济运动检查正常，NIHSS评分0分。入院后行头部DWI示左侧基底节区、左侧半卵圆中心、左侧顶叶急性脑梗死（见图1）。颈动脉彩超示左侧颈总动脉近段、中段夹层导致官腔次全闭塞（真腔极重度狭窄、假腔内血栓形成），左侧颈外动脉向颈内动脉异常代偿供血，左侧颈内动脉狭窄（见图2）。头颈CTP示左侧额顶叶、左侧基底节区、左侧颞叶低灌注（达峰时间/平均通过时间延长、脑血容量/脑血流量降低），符合脑梗死前期Ⅱ2期（见图3）。血栓弹力图示ADP-途径抑制率为0%，AA-途径抑制率为100%。给予双联抗血小板聚集（阿司匹林100mg+西洛他唑200mg/日）、扩容等药物治疗。规范药物治疗后45天复查颈动脉彩超示左侧颈总动脉近、中段夹层致真腔中度狭窄、假腔内血栓形成。头部CTP示左侧额、顶、颞叶低灌注。

   于2019年1月4日，在经超声指引下行左侧颈总动脉闭塞再通术，局部麻醉，以Seldinger技术右股动脉穿刺成功后进行全身肝素化（按体重的2/3计算，即每千克体重肝素0.667mg，每小时追加前一次剂量的1/2），全脑血管造影示左侧颈总动脉起始段以远闭塞，左侧甲状颈干通过颈外动脉代偿至左侧颈内动脉，前交通动脉开放。将8F指引导管（BF MPA，cordis）与多功能导管（5F MPA，cordis）同轴置于左侧颈总动脉起始段，在路图下将微导丝（Transend 190cm，Boston Scientific）在超声指引下小心通过起始部闭塞段到达颈内动脉C2段，跟进微导管（Rebar-027，ev3），术中通过超声反复确认微导丝、微导管处于真腔，经微导管分段造影明确闭塞血管，将微导丝置于左侧颈内动脉岩段以远，撤出微导管及多功能导管，选取保护伞（Spider 6mm，ev3）沿微导丝送至颈内动脉岩段水平部，成功释放保护伞。选择球囊（Sterling 3X30mm，135cm，Boston Scientific）从病变血管远端向近端分3次扩张，压力均为8atm，扩张后前向血流TICI分级2a级，测量病变后取血管支架（wallstent 9X30mm ，Boston Scientific；wallstent 9X40mm，Boston Scientific；protege 9X30mm，ev3），依次从远端向近端释放支架，造影提示支架内血流通畅，残余狭窄50%，遂选择球囊（Sterling 6X30mm，135cm，Boston Scientific）依次行支架后扩张，造影示前向血流TICI分级3级，颅内穿支血管较术前无明显改变（见图4）。术中彩超全程监测支架形态、有无急性血栓形成。术后头部CT未见出血，给予抗血小板聚集（阿司匹林100mg+西洛他唑200mg/日）、降脂（阿托伐他丁 20mg/日）、降压等处理，术后NIHSS评分0分。术后3天复查颈动脉彩超示支架内血流无异常。复查CTA示支架血流通畅，CTP示左侧大脑半球灌注改善（见图5）。

讨论

   颈动脉闭塞是缺血性脑卒中的主要原因之一，其发生卒中的机制与颈动脉闭塞后血流动力学改变引起脑组织低灌注有关^[1]。颈动脉夹层(cervical artery dissection，CAD)是颈动脉闭塞少见的病因，是青年卒中患者主要非传统血管因素^[2]。颈动脉夹层的诊断目前主要依靠影像学手段。数字减影血管造影 （Digital subtraction angiography ，DSA）是目前公认诊断 CAD“金标准” ，因其有创 、价格昂过 、操作复杂等特点 ，寻求无创 、操作简单 、可动态观察评估血流速度 、夹层范围及程度等目标情况下，颈部超声检查具有无创、费用低、操作简便等优点。彩色多普勒超声可以直接观察动脉管壁情况，有利于发现CAD的直接征象，包括血管双腔改变(真腔与假腔形成)、血管壁间无回声的血肿信号以及管腔中漂浮的内膜 ^[3]，因此，超声可作为临床诊断CAD的首选检查方法。

抗凝或抗血小板治疗是目前CAD的主要治疗方法，给予抗凝或抗血小板治疗旨在预防卒中^[再发4]。2018年AHNASA指南指出：与抗凝相比，抗血小板聚集治疗对颈动脉夹层的相对有效性未知，指南未明确指出哪种抗栓治疗对预防卒中复发更有效^[5]。

CAD血管内治疗的适应证尚未明确，多数学者认为给予抗栓后仍有卒中复发、有抗凝或抗血小板聚集禁忌证、伴有明显血流动力学障碍者可行血管内治疗^[6]。但对于血管内治疗的有效性及安全性尚缺乏试验数据支持。2018年AHA/ASA指南指出：使用最佳药物治疗仍出现缺血性脑卒中事件，可考虑血管内治疗。Ansari等^[7]回顾性分析长段CAD致缺血性卒中多串联支架(≥3枚)置人治疗，所有病例均取得血管成功重建，无残余狭窄或血流受限，100％实现成功再灌注，结果表明长段CAD导致的急性缺血性脑卒中，进行多个串联支架重建是安全有效的，并可预防血栓栓塞复发，取得良好的临床效果。

颈总动脉闭塞患者其盲端比较靠近主动脉弓，血管内开通术的最大难点在于如何为导管和导丝的通过提供更好的支撑力。因为闭塞处盲端短，距离弓上较近，固定导引导管困难，在旋转导丝通过闭塞处时较易发生导引导管移位。第二个难点在于闭塞血管较长，寻找真腔困难。本病例采用同轴双导管技术及超声指引迅速找到真腔，是手术成功的关键。

参考文献

[1] Rubier M,Ribo M,Delgado-Mederos,et al.Tandem internal carotid artery middle cerebral artery occlusion:an indendent predictor of poor outcome after systemic thrombolysis[J].Stroke,2006,37(9):2301-2305.

[2] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组．中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J]．中华神经科杂志，2015，48(4)：258—273．

[3] 陈云波 .头颈部动脉夹层 18 例影像和临床特点 、治疗及随访［J］ .中风与神经疾病杂志 ，2014 ，31（7） ：628‐632 .

[4] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国颈部动脉夹层诊治指南2015.中华神经科杂志[J],2015,48(8):644-651.

[5] Powers W J, Rabinstein A A, Ackerson T，et a1．Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack a guideline for healthcare professsionals from the American Heart Association／American Stroke Association[J]．Stroke，2018, 49(3): e46-e110．

[6] Medel R，Starke RM，Valle—Giler EP，et al．Diagnosis and treatment of arterial dissections[J]．Current Neurology&Neuroscience Reports,2014，1 4(1)：1—8．

[7] Ansari SA，Kuhn AL，Honarmand AR，et a1．Emergent endovascular management of long segment and flow limiting carotid artery dissections in acute ischemic stroke intervention with multipie tandem stentsFJ]．Am J Neuroradiol，2017，38(1)：97—104．

图1 术前DWI

图2 术前颈动脉彩超 2a，2b为夹层真腔、假腔；2c为漂浮的内膜。

图3 术前CTA、CTP

图4 DSA  4a为弓上造影示左颈总动脉残端（箭头所示）；4b为右侧颈动脉造影（前交通动脉开放），4c为左侧锁骨下动脉造影（左侧甲状颈干通过颈外动脉代偿至左侧颈内动脉），4d为支架置入术后造影（3枚支架）。

图5 术后CTA、CTP