腹腔镜胆囊切除术后并发肺栓塞致死亡一例护理进展

韩宗珍

（重庆市涪陵中心医院   消化内科   408000）

摘　要：目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)并发肺栓塞致死亡的原因及预防措施。方法：回顾分析我院一例行LC并发肺栓塞致死亡的临床资料。结果：本组一例入院诊断为胆囊结石伴胆囊炎，行LC后出现肺栓塞致死亡。结论：肺栓塞是LC的少见且严重并发症,重在预防，一旦发生,临床需积极采取有效措施,尽可能改善患者预后,以免造成严重后果。

关键词  腹腔镜胆囊切除术  肺栓塞  原因  预防措施

肺栓塞是各种来源的栓子阻塞肺动脉主干或引起肺循环功能障碍的临床综合征，其起病急，死亡率高，研究显示引起肺栓塞最常见的是静脉血栓栓塞，主要由肢体深静脉血栓脱落形成,尤其是左下肢。腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优点，是胆道外科常用的手术，自腹腔镜胆囊切除手术发展以来，此术式迅速为外科医师及病患所接受。但由于该手术方式需要CO2气腹、全麻、头高足低等因素，易致下肢深静脉血栓脱落并发肺栓塞。在我院开展腹腔镜胆囊切除术(LC)十多年以来得到了快速的发展,技术队伍不断壮大，手术经验已经成熟，但并发症发生难以避免。2017年1月-2018年1月，我科共完成LC869例，其中仅一例发生肺栓塞致死亡，现分析原因并提出预防措施如下。

1 病例资料

患者，男，65岁，诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石，患者入院时：T：36.6℃ P：83次/分 R：21次/分 BP：143/89mmHg，神志清楚，精神尚可，皮肤巩膜无黄染，大小便正常，辅助检查：腹部彩超：1、胆囊结石， 壁厚约0.3cm，腔内可见一1.1cm强回声团伴声影，胆总管内径0.4cm；2、肝、胰、脾、双肾未见明显异常，3、2015年10月12日凝血图：纤维蛋白原 1.67 g/l、凝血酶时间 22.50 sec；4、血常规：中性粒细胞比值 46.80 %、白细胞计数 2.54 10^9/L、血小板计数 461×109/L。5、心脏彩超：①、心脏各房室大小正常；②、左室顺应性降低；③、主动脉瓣轻度反流。6、胸部正位片：①、考虑慢性支气管炎伴感染。②、胸主动脉硬化。于入院次日行腹腔镜下胆囊切除术，术毕返回病房，生命体征平稳，未诉腹痛腹胀，未诉胸闷等不适，呼吸平稳。术后第一天因为疼痛，没有下床活动，术后第二天18:00患者下床活动后诉心慌，未诉胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐。查体：P 101次/分，BP 145/90mmhg，R 26次/分，SP02 95%，腹部切口敷料外观清洁干燥，切口轻压痛，余腹部无明确压痛及反跳痛，肠鸣音稍弱，双下肢无肿胀疼痛。立即查血糖8.6mmol/l，嘱患者卧床休息，密切观察患者病情变化。患者22：17左右于上厕所时突发晕厥，伴胸痛、气促、大汗淋漓，无恶心、呕吐、大小便失禁等。查体：P 124次/分，BP 68/43mmhg，R 31次/分，SP02 90%（吸氧3L/min），心率快，率不齐，立即予以心电监护，面罩吸氧，测血糖，建立静脉通道，急查血常规、肾功、电解质、凝血图、血气分析、心肌酶谱、肌钙蛋白等相关指标。患者氧饱和度下降至85%，立即请ICU急会诊，患者逐渐出现心率下降至40-50次/分，立即予以胸外心脏按压、气管插管、静脉推注肾上腺素、阿托品等药物，并转入ICU俄而的进一步抢救治疗，入ICU治疗后，于2017年10月15日02：40，宣布患者临床死亡。

2. 原因分析

   该病例患者临床症状表现不明显，没有合并糖尿病、小腿水肿、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全、肾炎等病史以及特殊药物长期服用史等深静脉血栓 (DVT)发病的高危因素，所以临床医护人员没有高度重视。但是患者的临床特点为实施腹腔镜胆囊切除术后，6O岁以上高龄，术前血小板计数（ 461×10⁹/L）偏高等因素。患者发生在术后第二天下床活动后，有用力的附加因素；另外术后第一天因疼痛，没有下床活动；进食少、补液量不足,使血液粘滞度增加、有效循环血量减少、血流缓慢。虽然腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、出血少、恢复快等优点，但由于该术式所特殊需要建立CO2气腹。研究显示常规使用12-15mmHg气腹压对下腔静脉及双侧髂静脉造成压迫，使膈肌上抬，胸腔压力升高，加重了下腔静脉的阻力，阻碍下肢静脉、盆腔静脉的回流。此外，LC为使手术野充分暴露，获取良好的操作空间，术中需采取头高足低位，血流的重力因素会影响下肢深静脉的血液回流。同时手术中全麻会导致周围静脉扩张，下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，麻醉还使静脉壁平滑肌松弛，内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露，使静脉回流减慢。再者由于患者术前血小板计数偏高，加上手术创伤导致组织因子进入血液循环，促使凝血因子活化，血液粘滞度增高；手术还可引起血小板增多，粘附性增强易于聚集，可造成血液高凝状态 ，形成血栓。

3. 护理对策

3.1术前预防性护理 （1）提高认识，作好宣教,尤其做好高危人群宣教，如高龄、吸烟、糖尿病、动脉硬化、高血压、恶性肿瘤、小腿水肿明显、下肢静脉曲长、心功能不全及严重外伤使的病人。在手术前让患者及家属了解深静脉血栓的发生因素、危害性以及预防的措施，提高患者及家属的认识，使其重视，并在术前教会患者下肢活动的方法及注意事项，让患者参与预防深静脉血栓的行动中来。（2）缩短术前禁食禁饮的时间（术前8小时禁食，2小时禁饮），术前合理化补液，防止患者因脱水导致血液粘滞度增加、有效循环血量减少、血流缓慢。（3）术前予以抗凝药物。

3.2术后预防性护理 （1）做好术后健康指导，避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流。（2）麻醉清醒后指导患者在床上进行足踝运动，以踝关节为中心进行足环绕、足内外翻、踝关节屈伸等运动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。卧床期间定时改变体位，踝关节屈伸运动尽最大努力背伸或屈曲踝关节，使小腿肌肉收缩（用手触摸小腿肌肉变硬），背伸运动保持在５秒钟以上转换为屈曲运动；再由屈曲运动保持在５秒钟以上转换为背伸运动；反复训练，也可将足底抵在床尾挡板上，用力蹬床尾挡板，白天未休息坚持每小时做5-10分钟，患者疲倦或体力不支时可让家属协助进行踝关节运动，尽可能早期下床活动（3)减少术后束缚，缩短监护使用时间，术后生命体征平稳后6小时停用心电监护，鼓励术后尽早下床活动。(4)避免在下肢静脉穿刺。(6)缩短术后禁食禁饮时间，指导患者术后6h后饮水，8小时进食低脂流质饮食。次晨给予清淡低脂饮食，多饮水，适当补充患者血容量。(7）加强术后疼痛管理，遵循按时镇痛，超前镇痛原则，术前晚睡前口服艾瑞昔布1粒，术晨6：00再口服艾瑞昔布1粒，术后常规予以帕瑞昔布40mg静脉注射BID，术后良好的镇痛能够消除患者疼痛顾虑而抵触下床。(8)加强术后宣教，指导家属术后经常为患者按摩下肢。(9)予以肢体气压治疗等物理措施预防下肢静脉血栓形成。(11)尊医嘱使用抗血小板聚集药物。

    肺栓塞是LC的少见且严重并发症，本文1例教训深刻。提示肺栓塞重在预防，一旦发生需采取积极、准确、有效的处理措施，尽可能改善患者预后，避免更严重的不良后果。

参考文献

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