护理干预联合低分子肝素钙在预防妇科肿瘤患者术后下肢深静脉血栓的临床应用

   房娣萍  

安徽医科大学第一附属医院  安徽省合肥市230022

【摘要】 目的 探讨护理干预、低分子肝素钙联合应用在妇科肿瘤患者术后预防深静脉血栓中的临床效果。方法  选取2017年4月至2018年4月我院妇科收治的恶性肿瘤广泛术后患者45例，应用计算机随机分为两组，观察组 23例，术后第2天给予低分子肝素钙4100 U皮下注射，1次/ d，共7 ~ 14 d，同时联合运动训练等护理干预；对照组22例，术后第2天仅给予低分子肝素钙4100 U 皮下注射，1次/d，共7 ~ 14 d。比较两组治疗后双侧下肢的周径，并行多普勒检查观察血流速度及有无血栓形成。结果 治疗后观察组DVT发生率低于对照组。结论 护理干预、低分子肝素钙联合应用于妇科肿瘤患者术后，减少患者深静脉血栓的形成，值得在临床中推广和应用。

【关键词】 妇科肿瘤； 深静脉血栓； 抗凝治疗； 低分子肝素钙

静脉血栓栓塞症^[1]（venous thromboembolism, VTE）包括深静脉血栓形成（deep venousthrombosis ,DVT）和肺栓塞(pulmonary embolism, PE)。DVT 多数发生于下肢，亦可发生于上肢静脉、肠系膜静脉和脑静脉。是指血液在深静脉腔内不正常的凝结阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，可以导致肺梗死，我国妇科手术后无预防措施的患者发生DVT 的概率高9.2%-15.6%，在很大程度上会造成患者下肢功能障碍，影响生活质量，甚至威胁到患者的生命安全^[2]。恶性肿瘤本身在代谢过程中，产生许多促凝物质，提高血液凝血因子的活性，使血液粘稠度增加^[3],加重血液的高凝状态，该类术后患者卧床时间较长，下肢血液回流缓慢，导致易诱发双下肢深静脉血栓形成。DVT是外科手术后常见的并发症，最容易出现的深静脉为股静脉和髂静脉，临床主要出现患者肿胀、疼痛等一系列症状。我们对护理干预及低分子肝素钙的运用在预防妇科肿瘤术后患者发生DVT中的应用价值进行观察、分析，能够降低妇该类术后患者深静脉血栓的发生率。

1  对象与方法

1.1研究对象  采用计算机随机分组，将我科收治的恶性肿瘤广泛术后患者分为观察者23例和对照组22例，年龄35-70岁，平均年龄53.6岁，其中卵巢癌20例、宫颈癌18例、子宫内膜癌7例。排除标准：原有血液高凝状态、血栓原始疾病患者。所有对象患者均按疾病需要行：广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结清扫8例、广泛性全子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫17例、肿瘤细胞减灭术20例。

1.2方法   对照组22例患者，术后第二日遵医嘱予低分子肝素钙4000U皮下注射QD，共4-17天，观察组23例患者，在术后第二天遵医嘱低分子肝素钙4000U皮下注射QD，共4-17天，同时，予术后6小时指导患者做踝泵运动、双下肢伸屈运动及心理护理综合干预。在术后第7天、第14天分别进行彩色多普勒超声检查结果及患者下肢出现肿胀、疼痛等主诉症状进行确诊。根据Lensing等^[4]，提出的深静脉血栓的诊断标准，该对象均诊断明确。

1.2.1  踝泵运动  踝泵运动，就是通过踝关节的运动，像泵一样促进下肢血液循环和淋巴回流。对病人下肢术后功能恢复至关重要。

方法：踝泵运动分为屈伸和绕环两组动作。 

屈伸动作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10秒钟，然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10秒钟，然后放松，这样一组动作完成。稍休息后可再次进行下一组动作。反复地屈伸踝关节，最好每个小时练习5分钟，一天练五至八次。

绕环动作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，脚趾作360度绕环，尽力保持动作幅度最大。绕环，可以使更多的肌肉得到运动。

1.2.2  心理护理  做好术前患者及家属的健康宣教工作，告知患者在手术中及术后可能出现的情况，同时，术后出现DVT的情况，也要向患者及家属讲解原因及治疗手段，术前指导患者做踝泵、下肢伸屈运动，术后6小时后在再指导并督促患者进行下肢肌肉运动，抬高患肢，防止静脉血流回流障碍；鼓励患者勤翻身，早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸促进血液循环；多饮水，避免脱水导致的血液瘀滞；戒烟酒、控制血糖、血脂、血压避免血管内皮损伤^[5]；保证患者及家属的支持，与有效的参与治疗，提高术后护理指导运动对预防DVT发生的成效率，以及疾病自我管理的正确率。

1.3 观察方法  两组患者在研究第7、14天，分别进行彩色多普勒超声检查，根据结果显示：双下肢是否出现血流速度的变化。同时在整个研究过程中出现下肢是否出现肿胀、疼痛的症状。

1.4 统计学方法  应用统计学软件 SPSS 22.0进行数据处理，呈正态分布的计量资料以（`c±S）描述，组间比较采用 t 检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用 χ² 检验。以P＜0. 05为差异有统计学意义。

2.结果  

2.1   观察组患者术后第7天及第14天发生双下肢深静脉血栓分别为3和1例，发生率分别为13.04%、4.35%，而对照组在第7天出现DVT的患者有6例，发生率为27.27%，第14天出现DVT的患者有9例，发生率为40.91%。卡方检验结果显示：术后第7天观察组DVT的发生率和对照组无明显区别（χ²=1.423,P=0.233）。术后第14天观察组DVT的发生率明显小于对照组，差异有统计学意义（χ²=8.696,P=0.003）。

表1术后第7天两组双下肢深静脉血栓发生率比较

表2术后第14天两组双下肢深静脉血栓发生率比较

2.3  两组患者术后14天性凝血功能检查结果显示在凝血指标FG上，观察组低于对照组，差异有统计学（t=-2.445，P=0.019），其余指标差异无统计学意义（P >0. 05）。见表3  

表3两组凝血指标比较（`c±S）

3 讨论  血栓形成的机制即“Virchow 学说”认为^[6]：静脉血管壁损伤、血流停滞或缓慢以及血液高凝状态是血栓形成的三要素。外科患者术前活动量少、术中制动、术后长期卧床均使血流明显减慢。其他高危因素包括年龄、恶性肿瘤、静脉曲张、VTE 病史和手术创伤。恶性肿瘤可产生促凝物质直接激活凝血系统；可促进炎症因子形成，与血管内皮细胞相互作用形成DVT,因此妇科恶性肿瘤术后，预防双下肢深静脉血栓形成的关键是术后抗凝治疗，联合双下肢肌肉活动，加快血流速度。

手术后预防下肢深静脉血栓形成应用抗凝治疗中，低分子肝素钙是以钙盐形式在体内发挥作用，经皮下注射后，在血液循环中缓慢扩散，其药理作用：①明显催化抗凝血酶III，②具有明显抗凝血因子Xa活性和轻微的抗凝血酶活性，③有促进纤溶的作用，④还具有增强血管内皮细胞抗血栓作用，而不干扰血管内皮细胞其他功能，在预防DVT的治疗中有较好的效果^[7]。

由于双下肢血液动力学影响，术后早期进行下肢活动，进行有效的踝泵运动，及下肢伸屈运动，可以促进下肢静脉回流，对预防下肢深静脉血栓形成有很大的帮助。

经上述研究，观察组发生下肢深静脉血栓形成率远低于对照组，术后第二日行皮下注射低分子肝素钙，联合进行踝泵运动、双下肢伸屈运动、心理护理等护理干预，能显著降低妇科恶性肿瘤患者术后DVT形成,值得在临床中推广和应用。

参考文献

[1]Goldhaber SZ, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep veinthrombosis[J].

Lancet,2012,379(9828):1835-1846.

[2]兰锡纯主编.心脏血管外科学[M]．2版.北京：人民卫生出版社，2002：1255-1333.

[3]张柏银，薛冠华.深静脉血栓形成的病因及高危因素[J].中国实用杂志.2003,23（4）：197-200.

[4]Lensing AW,Buller HR,Prandoni P,et al． Contrast venography,the gold standard for the diagnosis of deep-vein thrombosis：improve⁃ ment in observer agreement[J]． Thromb Haemost,1992,67(1)：8-12.

[5]郎景和,王辰,瞿红 等.  妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识[J].中华妇产科杂志，2017，52（10）：649-653

[6]Qu H, Li Z, Zhai Z, et al. Predicting of venous thromboembolism for patients undergoing gynecological surgery[J].Medicine,2015,94(39):e1653.

[7]王福清，张天民．低分子肝素研究近况[J].中国药学杂志,1993.28.:646.