预夹闭尿管实验对脑出血患者术后膀胱功能恢复的影响

闫婷，张林，袁培培，高月芳，朱庆捷

  （1.江苏省苏北人民医院重症医学科；2.江苏省苏北人民医院胆胰中心；江苏扬州，225000）

第一作者：闫婷

【摘要】

目的：探讨脑出血术后长期留置尿管患者拔除尿管前间歇性夹闭尿管的必要性。方法：将92例脑出血术后长期(>7天)留置尿管患者随机分为实验组46例和对照组46例。实验组拔除尿管前2日间歇性夹闭尿管，对照组不进行预夹闭而直接拔管。比较两组患者恢复自行排尿时间、首次排尿量、尿路感染率和导尿管重置的发生情况。结果：实验组、对照组恢复自行排尿时间分别为(2.17±1.07)h、(1.69±0.94)h，差异有统计学意义（P＜0.05），实验组、对照组首次排尿量分别为(303.87±112.82)ml、 (273.43±89.04)ml，差异有统计学意义（P＜0.05），两组尿路感染率和导尿管重置率的差异无统计学意义。结论：脑出血术后长期留置尿管患者拔管前预夹闭尿管可以提高患者膀胱储尿能力，患者的首次排尿时间延长，首次排尿量增多，但并未改善患者尿路感染率及重新导尿发生率。

【关键词】

脑出血 留置尿管 预夹闭 膀胱功能

The effect of clamping the urinary catheter before removal in postoperative patients with cerebral hemorrhage

Yan Ting, Zhang Lin, Gao Yuefang, Yuan peipei, Zhu Qingjie

ICU, Clinical Medical College of Yangzhou University; Northern Jiangsu Province Hospital; Yangzhou 225001, People’s Republic of China.

*Corresponding author: Zhuqingjie, Emai:136122112@qq.com 

[Abstract] Objective To investigate the effect of clamping the urinary catheters before removal in postoperative patients with cerebral hemorrhage. Methods We divided 92 cases of patients with cerebral hemorrhage after craniotomy into the experimental group (46 cases) and the control group (46 cases) randomly. In the experimental group, the urinary catheters were clamped intermittently 2 days before removal, while in the control group the urinary catheters were removed without clamping. The first urination time after operation, the first urinary volume after operation, the rate of urinary tract infection, as well as the rate of recatheterization were observed and compared between the two groups. Results The first urination time after operation was longer, and the first urinary volume after operation was significantly higher in the experimental group than in the control group, while there were no significant differences in the rate of urinary tract infection and recatheterization between the two groups (P＞0.05). Conclusions There may be no positive effect of training the bladder function by clamping the urinary catheters beforehand in patients with cerebral hemorrhage after craniotomy.

[Key words]

Cerebral hemorrhage, Craniotomy, Urinary catheterization, Bladder function

脑出血患者手术后往往伴有较为明显的脑功能障碍，表现为肢体偏瘫、失语、癫痫、意识障碍，甚至出现昏迷状态。由于脑出血术后患者的这种特殊性，导致患者术后住院时间较长，多数患者在住院期间留置导尿。长期留置尿管造成患者膀胱功能变差，在拔除尿管后往往出现尿潴留及尿失禁现象【1】。临床护理工作中，为了减少拔除尿管后尿潴留及尿失禁现象的发生，常在拔除尿管前进行预夹闭尿管的训练，以提高膀胱的舒缩功能，减少拔管后再次置管的发生。但对于脑出血患者来说，由于不能准确的表达排便需求，进行预夹闭尿管训练能否有效减少再次置管率的发生，尚缺乏明确的循证学依据。本研究采用随机对照试验，通过记录临床膀胱训练日志，比较苏北人民医院2014年来92例脑出血术后患者通过预夹闭尿管后膀胱功能的恢复情况，探讨预夹闭尿管在脑出血术后患者膀胱功能恢复过程中的必要性。现报道如下。

材料与方法

一般资料。 研究纳入2014年8月至2017年8月在我院神经外科及重症医学科入院后行脑血肿清除术的脑出血患者。入选标准为行开颅脑血肿清除术患者，术后留置尿管时间>10 d。 排除标准为术前即患有尿失禁或间质性膀胱炎的患者，术前即因尿毒症而长期透析患者，术前即因泌尿系统疾病或其他疾病导致长期留置尿管患者，以及术后格拉斯哥昏迷评分小于8分患者。对符合标准的患者按手术时间以1∶2的比例随机纳入实验组和对照组，即第1例手术患者纳入实验组，此后2例患者纳入对照组，第4例患者纳入实验组，以此类推。最终入组共92例，其中实验组46例，对照组46例。实验组患者在拔管前进行尿管夹闭训练，由家属在拔管前对患者进行2天的尿管预夹闭实验，并记录患者反应情况，对照组患者在拔除尿管前未进行夹闭训练而直接拔管。进入研究的所有患者均签署知情同意书，该研究获得扬州大学伦理委员会批准。

方法。 所有患者均在术前全麻后按常规方法留置12-16F双腔导尿管，尿管的置入与护理均依照相应指南进行【2】。术后常规留置导尿管且2周更换一次。留置尿管期间每周复查尿常规及尿培养1次，拔管前留取尿液及导尿管球囊端送培养，并记录尿路感染情况。尿路感染诊断标准：尿常规检查中白细胞＞10个/高倍视野，尿培养菌落>10⁵cfu/ml，体温＞38.5℃，具备其中2项者即可诊断【3】。夹闭尿管的操作由家属配合完成，在拔除尿管前2天对患者家属进行尿管夹闭训练的操作指导，相关注意事项包括：①将尿管夹闭后2小时内，如患者自觉有便意，要求打开尿管，则家属随时将尿管打开，并在膀胱内尿液排尽后重新夹闭尿管。②如患者没有便意，未向家属提出小便需求，则家属需在夹闭尿管2小时后打开尿管，并在尿液排尽后重新夹闭尿管。③如患者不能准确口头表达尿意，但通过其他动作示意，如出现抚摸下腹部，神情烦躁等症状，则家属也应及时打开尿管，并观察患者排尿后状态。④夹闭尿管实验每天训练5组。患者家属需在日志上记录每日的训练内容，并准确记录夹闭尿管的时间，打开尿管前患者是否有便意以及尿袋内的尿量。实验组拔除尿管前2小时进行夹闭训练，待膀胱充盈后，打开尿管，排尽尿液，抽空尿管水囊，轻柔地拔除尿管。对照组在医嘱要求留置日期的当天，抽空水囊直接拔除尿管。拔除尿管后，观察患者排尿情况，比较两组患者恢复自行排尿时间、首次排尿量、尿路感染率和导尿管重置的发生情况。

如患者拔除尿管后长时间仍然无法自主排尿，出现下腹部胀满不适等症状，且经按摩、热敷等方法诱导后仍无法排尿者则需重新置管。

数据统计。 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示。采用独立样本t检验、χ²检验及Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 两组患者年龄、性别、脑血肿量、格拉斯哥昏迷评分、拔管前尿路感染率及首次放置尿管的天数差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2. 两组脑出血术后患者拔除尿管后统计情况。拔管后实验组患者首次排尿时间明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组患者首次排尿量明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本次实验，留置尿管期间及拔管后一周内，实验组尿路感染人数为15人，对照组尿路感染人数为11人，两组之间尿路感染率差异无统计学意义(χ²=0.086，P=0.354)。拔除尿管后，实验组重置导尿管人数为12人，对照组重置导尿管人数为13人，两组之间导尿管重置率差异无统计学意义(χ²=0.055，P=0.815)，见表2。

表1 脑出血术后患者一般资料

表2 两组患者尿路感染率及导管重置率对比资料

讨 论

脑出血占脑卒中患者的第二位，手术往往是治疗的唯一方式。脑出血术后患者往往伴有较为严重的神经功能障碍，表现为偏瘫、失语及意识障碍，需要较长时间的卧床治疗，多数患者需要留置导尿【4】。由于脑出血患者无法正确表达尿意，且由于脑出血患者严重的神经损伤导致无法对排尿活动进行支配，临床上关于何时对脑出血术后留置导尿患者进行拔管尚存在争议。脑出血术后患者在尿管留置期间，由于膀胱内尿液持续引流，导致膀胱长时间处于空虚状态，膀胱壁张力减弱，膀胱逼尿肌收缩能力降低，患者在拔除尿管后，极易引起排尿困难和尿潴留的发生【5】。因此，有学者建议对长期留置尿管患者常规采用在拔除尿管前定时夹闭、开放尿管，待尿液充盈膀胱时拔除留置尿管的方法，目的是为了锻炼膀胱张力，减少拔管后尿潴留及再次留置尿管的风险【6】。然而，国内外有研究报道，拔管前夹闭尿管也存在一定风险，若夹闭尿管后患者无自觉尿意，未及时开放尿管，会导致膀胱过度充盈，收缩功能障碍，反而不利于膀胱功能的恢复【7-8】。并且，如进行尿管预夹闭操作，护士需就夹闭尿管注意事项向患者和家属进行宣教，指导其进行间歇夹闭尿管，多次询问有无自觉尿意，是否及时开放导尿管，这在一定程度上增加了护士的工作量【9】。

为了研究预夹闭尿管操作是否能有效地改善脑出血术后患者的排尿功能，我们设计了本实验。我们的研究结果显示，脑血肿清除术后长期导尿的患者在拔管前进行夹闭尿管并不改变尿路感染及再次留置尿管的风险，拔管前夹闭尿管并无膀胱功能训练的作用。同时我们还发现，进行预先夹闭尿管训练的患者，首次排尿时间延长，首次排尿量增多。有研究认为尿管夹闭训练会增加菌尿在膀胱储留的时间，进一步增加尿路感染的风险【10】。并且膀胱尿液充盈会导致尿管漏尿，尿道开放，导致细菌逆行性感染的发生。但我们的研究发现，进行预夹闭尿管并未增加尿路感染的比例，两组患者之间尿路感染率差异无统计学意义（P＞0.05）。关于患者首次排尿时间延长及首次排尿量增多的原因，我们考虑，进行夹闭尿管训练，使患者膀胱重新达到充盈状态，患者对尿液产生的压力有一定的适用性，可以提高患者膀胱储尿能力。

我们的实践证明，不进行预夹闭尿管的训练，不仅不改变尿路感染及重置尿管的风险，而且还可以大大减少护理工作量，因此我们不推荐进行预夹闭尿管。

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