1例听神经瘤相关短暂性脑缺血发作静脉阿替普酶溶栓的护理

       刘庆丽 (天津医科大学总医院滨海医院心血管、神经内科 天津 300480)

［关键词］听神经瘤；短暂性脑缺血发作；阿替普酶；护理

短暂性脑缺血发作（TIA）是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍。其主要临床特征为反复性发作、短暂性失语、瘫痪以及感觉障碍等，且患者的临床症状及体征会在24h之内完全消失^[1]。有文献表明 ^[2]，其中发作频繁者归为频发TIA，即24 h内发作次数≥2次。频发TIA进展至脑梗死的风险很高，接近90％ ，尤其合并基础病的患者，即使短时间内就诊均亦遗留不同程度的肢体运动、感觉障碍^[3]。短暂性脑缺血发作伴听神经瘤较少见。现将我科收治的1例听神经瘤相关短暂性脑缺血发作静脉阿替普酶溶栓患者的护理体会报告如下：

1． 病例介绍

  患者王某，女性，71岁，因“发作性右侧肢体无力伴言语不清1小时”入院，患者于2017年4月26日01:30无明显诱因突然出现右侧肢体活动障碍，右侧肢体活动不能，言语不清，不能正确理解及表达，无恶心，无呕吐，无头疼头晕，急来我院，急查头颅CT示未见出血，头颅MRI检查，未见脑实质DWI高信号、右侧听神经瘤。患者完成头颅ERI检查后，右侧肢体无力及言语不清症状恢复正常，共持续1小时。患者“高血压病”史10年，平时口服硝苯地平缓释片 20mg Qd,厄贝沙坦0.15g Bid治疗；“2型糖尿病”史10年，平时口服格列美脲1mg Dd治疗。诊断：1.短暂性脑缺血发作；2.右侧听神经瘤；3.高血压病；4.糖尿病。患者自来院至2017年4月26日21:00患者间断出现右侧肢体无力伴言语不清，持续患者ABCD2评分7分，发生梗死率较大， 复查头MRI,未见梗死及出血，经患者及家属同意，考虑予阿替普酶溶栓治疗。治疗：于21：25分予静脉阿替普酶溶栓治疗。继续予以改善脑细胞代谢，醒脑开窍，他汀，控制血压，控制降糖治疗，患者治疗14天出院。出院时体检：无右侧肢体无力症状，语言流利清楚。患者出院3个月，6个月，1年复查：神志清楚，语言流利，未出现肢体无力症状。

2.护理

2.1溶栓前配合

2.1．1物品准备：

注射泵（双管）1台，监护仪一台，心电图机、血糖仪、氧气、抢救车、除颤仪负压吸痰装置、溶栓床。

2.1．2溶栓相关检查准备：

患者急查血常规、血凝分析、肾功能，患者氧气吸入，心电、血压监护，迅速建立两条静脉通路，详细记录患者生命体征、意识、肌力的变化。患者溶栓前血压176/82mmHg。患者在溶栓前，排空大小便。

2.1.3心理护理 患者间断反复发生短暂性脑缺血发作，因此护理人员配合医生，向患者及家属解释溶栓的疗效及可能出现的风险及并发症。在短时间内建立良好的护患关系，使患者积极主动配合治疗。

2.1.4溶栓治疗的药品准备

根据患者体重和阿替普酶使用原则,遵医嘱备用阿替普酶50mg1支，经双人核对后，将阿替普酶溶解后总量50ml,取5ml静脉推注1min内完成，剩余45mg用注射泵1小内泵入完成，用药时，医生和护士在床旁共同再次核对药物的剂量及速度后使用。

2.2溶栓中的护理

密切观察患者意识状态，生命体征，肌力，语言的变化。患者于21:25开始溶栓，22：25阿替普酶静脉泵入结束。溶栓过程中患者血压168～176 mmHg /71～82mmHg。溶栓阿替普酶为腐蚀性药物，在溶栓过程中，密切观察患者的静脉情况，避免药物外渗。溶栓过程中患者出现牙龈出血，量不大，给与棉球压迫止血。告知患者绝对卧床休息，保持病室环境安静，保持情绪稳定。

2.3溶栓后的护理

2.3.1基础护理

溶栓后继续给与氧气吸入，增加血中血氧含量，改善脑细胞供氧；溶栓后要求绝对卧床休息24小时，保持床单位的清洁干燥，加床档，预防患者坠床，保证患者安全；指导家属为患者准备清淡易消化饮食，避免使用过热辛辣刺激，油炸，粗糙饮食，以免引起消化道出血；

2.3.1密切观察短暂性脑缺血发作的次数及发作时伴随的症状，持续心电监护，观察患者心率、血压、意识、肢体活动、语言功能变化；观察有无出血倾向、恶心、呕吐症状。溶栓后，要求绝对卧床休息24小时。

2.3.2阿替普酶静脉溶栓后容易导致出血，严重出血者临床预后差，病死率高^[4]。溶栓治疗时要规范进行溶栓治疗时要规范进行 NIHSST评分，溶栓开始的1h内需观察有无牙出血、手臂及小腿外侧等部位皮下出血，注意呕叶物是否咖啡样，有无黑便和血尿^[5]。在患者溶栓时出现了牙龈出血，除给与患者饮食指导外，给与患者生理盐水清洁口腔，保持口腔的清洁、并严密观察出血情况。颅内出血是溶栓最凶险的并发症，溶栓治疗24h内，患者需卧床体息，严密观察忠者病情变化，包括意识、瞳孔、血压的变化，同时关注患者的主诉，尤其是主诉有头痛、头胀的患者^[5]。

患者溶栓24h后，复查头颅CT显示颅内出血，在护理中抬高床头20°-45°；血压记录q15min2h,其后q30min6h,其后q60min16h。如果血压过高，遵医嘱给予药物治疗将血压降至安全范围。患者出院时复查头颅CT示，血肿吸收良好。另外，溶栓后患者避

免反复穿刺操作；静脉抽血或肌内注射等操作后，应延长局部按压时间；心电监护仪血压袖带缠绕不宜过紧，以能伸进1～2个手指为宜，且每1～2h更换袖带位置，防止出现皮下淤血^[6]。

2.3.3康复训练及健康指导

患者溶栓后出现颅内出血，颅内出血急性期期间卧床休息，保持肢体的功能位，给予患者肢体的被动活动，防止下肢静脉血栓的形成，急性期过后，患者可下床进行适度锻炼。教会患者认识所服用药物，坚持药物治疗，告知患者所服用药物的副作用；告知患者控制血压、控制血糖的重要性；养成良好的生活习惯，注意休息，避免劳累及情绪激动，规律进餐；定期医院复查，如患者再次出现肢体无力或肢体活动障碍、头晕、言语困难、行走困难等症状，应及时到医院检查并积极治疗。

3.讨论

T I A合并听神经瘤患者病情重，变化快。溶栓治疗，降低患者致残率和死亡率，提高患者的生活治疗及健康水平。溶栓前认真做好评估及相关准备工作，溶栓过程中严格执行双人核对制度，准确及时的应用药物，严密观察药物的疗效及患者生命体征，T I A合并听神经瘤引起出血的风险高，在溶栓过程中，关注患者的主诉，精心护理，为溶栓成功提供保障。

参考文献

[1]杜万良，栾煜，王春育，等．美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南[J]．中国卒中杂志，201I，6(1)：53—86．

[2]李贯绯，付铁娟．短暂性脑缺血发作120例临床分析[J]．中国临床实用医学，2008，2(6)：74．

[3]张亚莉,.频发短暂性脑缺血发作进展至脑梗死的风险评估[J].黑龙江医学,2017,41(7).

[4]常红，王晓娟.阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中出血并发症发生时间的观察 [J].中华护理杂志，2014,49（10）：1191-1193.

[5]刘晓鸿，姜艳，杨丹丹.1例神经精神狼疮相关脑梗死静脉阿替普酶溶栓护理[J].实用临床护理学杂志，2017（38）：153-153.

 [6]杜艳丽，陈霞，韩宗利.绿色通道模式下阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死41例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2016,22（11）：88-90.

刘庆丽1985年 女 山东 汉族  本科  临床护士