封闭负压引流联合网状皮在复杂皮肤软组织损伤治疗中的应用

王新波， 宋增美， 刘付存， 唐公杰， 张涛

摘要：目的 探讨封闭负压引流联合网状皮在复杂皮肤软组织损伤治疗中的应用。方法 将5例复杂皮肤软组织损伤患者给予创面彻底清创，去除坏死组织，创面应用封闭负压引流装置给予负压引流，5-7日后拆除负压引流装置，视情况创面再次给予手术清创后，给予自体网状皮移植，植皮区给予封闭负压引流，观察临床治疗效果。结果 5例患者经封闭负压引流后创面肉芽生长新鲜，少许坏死组织给予再次清创后网状皮移植并负压引流，术后网状皮成活良好，创面愈合快。结论 封闭负压引流联合网状皮在复杂皮肤软组织损伤的治疗中有良好的作用，采用该方法后，创面愈合快，愈合质量好，植皮区瘢痕相对较轻。

关键词：封闭负压引流 网状皮 复杂皮肤软组织损伤

The Application of vacuum sealing drainage combined with  reticular skin in the treatment of complex skin soft tissue injury

Wang xin bo  Song zeng mei  Liu fu cun  Tang gong jie Zhang tao 

(Department of Burn and Plastic Surgery, certral hospital of Linli Shandong,276400,China)

Abstract： Objective To explore the application of vacuum sealing drainage combined with reticular skin in the treatment of complex skin soft tissue injury. Methods  Five patients with complex skin and soft tissue injury were given complete debridement of the wound surface to remove the dead tissue.The closed negative pressure drainage device was applied to the wound and removed after 5-7 days.After the debridement of the wound surface again as the case may be, autologous mesh skin transplantation and closed negative pressure drainage were performed in the skin graft area to observe the clinical therapeutic effect.  Results  The wound granulation buds of 5 patients were fresh after closed negative pressure drainage, again a few necrotic tissue to mesh skin grafting after debridement and negative pressure drainage, postoperative survival mesh skin is good, the wound heal faster. Conclusion  Closed negative pressure drainage combined with reticular skin has a good effect on the treatment of complex skin soft tissue injury.With this method, the wound healed quickly, the healing quality was good, and the scar in the skin graft area was relatively light.

Keywords:  Vacuum sealing drainage  Reticular skin  

Complex skin and soft tissue damage

    各种外伤引起的较大面积皮肤软组织损伤在临床治疗中往往较复杂，尤其是机器或车祸造成的较大面积皮肤软组织损伤，损伤往往深达肌肉组织，肌肉组织伴有不同程度的破坏损伤，甚至是骨外露及骨折，在清创过程中很难将坏死组织彻底清除，如果将创面清创后缝合，很可能因清创不彻底而造成感染加重，在临床工作中遇到的患者中有较大面积皮肤软组织脱套患者中，给予清创后原位缝合，但创面3天后，皮肤软组织缓慢坏死，患者伴有中毒症状。经再次给予彻底清创封闭负压引流，病情好转后，再次给予手术清创网状植皮，植皮区封闭负压引流，创面愈合良好。对于此类复杂皮肤软组织损伤的治疗，往往单靠一次清创，很难彻底清创坏死组织，且术后引流很难彻底，如过早封闭创面，往往加重病情，如不及时处理，造成不可挽回的后果。采用清创后应用封闭负压引流，既给予充分引流，又可以使间生态组织恢复活性，减少坏死，待确定无坏死组织及感染后，再次给予网状皮移植并封闭负压引流，网状皮移植并封闭负压引流，再次加强创面引流，可使该类复杂皮肤软组织损伤创面得到很好的治疗，同时网状皮移植创面愈合后，功能良好，瘢痕较轻。

1资料与方法

1．1 临床资料

在5例复杂皮肤软组织损伤患者中，男4例，女1例，年龄18～55岁。受伤原因为：1例为机械外力造成会阴部、腹股沟区、右下肢多处皮肤软组织撕脱，伴有多处骨折，给予清创缝合后因出现皮肤软组织坏死及感染征象。1例为车祸外伤，多处骨折，背部、臀部、左上肢皮肤软组织撕脱，给予清创缝合后皮肤软组织坏死，出现感染征象。1例患者为左前臂热压伤，桡骨骨折，皮肤软组织坏死，尺动脉栓塞，肌肉部分坏死。2例多处电烧伤，坏死组织达肌层。5例患者的共同点是皮肤软组织损伤严重，多深达肌层，甚至深达骨骼，甚至伴有骨折等，损伤组织在清创时很难彻底清除，创面很难一次性植皮修复。我们在临床实践中对此类复杂皮肤软组织损伤采用的方法是给予清创，尽量清除失活组织，彻底止血后，如创面新鲜骨折处可给予简单克氏针固定，骨外露创面尽量用健康肌肉组织覆盖，创面处理后给予VSD负压持续引流，一周后，撤掉VSD负压引流装置，给予局部换药，观察有无坏死组织残留再次给予清创后，网状自体皮覆盖VSD负压持续引流，临床治疗效果满意。该治疗方法对复杂皮肤软组织损伤有良好的临床疗效。

1．2 手术术方法

（1）术前准备：术前给予完善各项检查，应用抗菌药物，营养支持，X光片检查等。

（2）手术清创：将创面坏死皮肤软组织尽量切除，肌间隙等亦敞开引流，失活组织尽量切除，给予双氧水，生理盐水反复冲洗，止血，如有骨外露创面可给予临近肌肉组织覆盖，创面充分敞开清创后，放置VSD负压引流装置，给予持续负压引流一周。引流期间应用敏感抗菌药物，特殊部位要注意负压引流压力，注意引流通畅情况，可给予敏感抗菌药物通过冲洗管冲洗，引流一周后，撤掉VSD装置，给予换药，并给予创面细菌培养及药敏实验。

（3）自体网状皮移植负压引流：给予创面进一步清除无活力组织，冲洗创面，将自体网状皮植入皮肤软组织缺损区，给予VSD封闭负压持续引流。自体网状皮根据供区及植皮区情况可选择1:1.5或1:3制备。术后5-7天给予拆除VSD装置，给予创面换药包扎，待创面愈合。

（4）特殊部位损伤植皮：有一些特殊部位给予植皮后给予油纱缝合固定后再次给予VSD负压持续引流，引流过程中要保持引流管畅通，阴茎等特殊部位要适当减小压力，可减少引流管数量及加厚负压引流材料来减小负压引流压力。

2 结果

在5例患者中，均涉及多个受伤部位，受伤程度均较重，多深达深层肌肉组织坏死，部分伴有骨外露，1例患者累及会阴部，采用彻底清创，清除坏死组织包括坏死肌肉组织，骨外露给予临近肌肉组织覆盖，创面给予VSD负压持续引流，一周后，撤掉VSD负压引流装置，局部换药，再次给予清创，给予自体网状皮移植修复创面，并给予VSD封闭负压持续引流，5-7天后撤掉VSD装置，给予换药治疗，网状皮成活良好，2周创面愈合，未继续发生感染，创面愈合后，网状皮质地及功能良好。5例患者中，经该方法治疗后，创面均愈合良好，未出现创面感染及较大残余创面等。         

典型病例：患者男，31岁，因会阴部、左大腿、左膝部、左足机器外伤后广泛皮肤软组织撕脱，阴囊阴茎皮肤撕脱，睾丸外露，左大腿皮肤软组织撕脱，部分肌肉损伤严重，股骨部分外漏，左足多处开放骨折。多科室联合给予清创缝合，皮肤软组织原位缝合。术后足部骨折给予克氏针内固定。手术后，皮肤软组织逐渐变黑坏死，出现感染征象，转入我科继续治疗。在我科给予手术清创，尽量彻底去除坏死组织，将坏死皮肤软组织给予切除，深层失活肌肉亦给予切除，大腿处股骨外露给予肌肉覆盖，阴囊及阴茎处将坏死皮肤软组织切除，保留深层筋膜。清创后创面给予VSD封闭负压引流，给予持续负压引流一周。阴囊及阴茎处VSD放置时增加泡沫材料厚度，减少引流管数量，注意压力大小，引流期间应用敏感抗菌药物，注意引流通畅情况，也可给予敏感抗菌药物通过冲洗管冲洗，引流一周后，撤掉VSD装置，给予换药，并给予创面细菌培养及药敏实验。换药3天后，创面肉芽生长新鲜，无感染征象，再次去手术室给予清创，确定无坏死组织后，给予自体网状皮覆盖，特殊部位植皮应给予缝合打包后再次给予VSD负压持续引流，一周后，撤掉VSD装置，继续给予换药，创面2周后愈合。功能良好。

术前皮肤软组织坏死感染

术中清创，皮肤软组织坏死严重，部分骨质外露

清创后持续VSD负压引流。

VSD负压引流7天后   

网状自体皮移植

术后7天拆除VSD。

3讨论

复杂皮肤软组织损伤往往面积较大，涉及部位多，损伤层次深，治疗过程中容易伴有感染，全身及局部炎症明显，清创后，容易造成死腔，积血，有一些伴有神经、肌腱、骨质外露。VSD敷料具有良好的组织相容性，无细胞毒性，无皮肤刺激性，致敏性，材料不降解、不进入血液循环，在创面局部产生持续的负压使敷料紧贴创面，消灭死腔，刺激肉芽组织的生长，同时通过敷料的孔隙和硅胶管的管腔对创面进行主动的全方位引流^［1］。VSD以医用泡沫材料为创面的中介，表面用半透膜覆盖封闭创面，防止污染和感染，通过引流管持续的负压引流使创面的渗出物及细菌及时清除。Recchia等发现机械应力可以促进TGF、PDGF及TGF-β等生长因子高度表达，从而促进创面愈合^[2]。同时，VSD技术能克服传统治疗的高感染率、高费用和病人痛苦等缺点，使得渗液可以彻底引流，有效预防和控制伤口积液，减少感染，促进肉芽生长，为伤口的愈合创造良好的条件^[3]。我们在日常临床工作中经常遇到此类复杂皮肤软组织损伤，在给予手术清创时很难一次性将坏死组织清除，普通清创缝合后很容易造成组织坏死感染，加重病情。在清创时应尽量彻底清除坏死组织，如不确定坏死组织彻底清除，可放置VSD给予引流，待观察几天后，再次给予清创，视情况决定缝合创面还是植皮治疗。在清创过程中如有骨外露及重要神经肌腱外露，应尽量用临近健康组织覆盖，避免再次手术封闭创面时造成更多的困难。在一些特殊部位软组织损伤中，我们应用VSD引流亦收到良好的治疗效果，特殊部位皮肤软组织损伤普通换药治疗难度大，易造成引流不畅，发生感染，采用VSD引流后，能有效的促进创面愈合，明显减轻感染。该例患者，受伤后，给予清创缝合，皮肤软组织看似有血运，但逐渐皮肤软组织变黑坏死，全身感染症状加重，给予再次清创，切除坏死皮肤软组织，探查见皮下坏死严重，有部分肌肉坏死，骨外露，给予彻底切除坏死组织，双氧水、生理盐水冲洗后，临近肌肉组织覆盖骨外露创面，会阴处创面切除坏死焦痂时应尽量保留基底膜，防止睾丸外露，该例患者睾丸有少许外露，创面放置VSD封闭持续负压引流后，肉芽生长良好，阴囊亦恢复良好。在应用VSD负压引流后。创面感染得到很好的控制，肉芽生长新鲜，创面亦无坏死组织，无骨外露。再次给予清创网状植皮，放置VSD负压引流，VSD能起到良好的固定作用，尤其是特殊部位，难以包扎固定，而VSD可以固定可靠，引流彻底，VSD撤除后，植皮成活良好，采用网状植皮可以有效减少取皮量，同时使引流更可靠，植皮更容易成活。通过对5例不同的复杂皮肤软组织损伤的治疗，我们体会到，此类复杂皮肤软组织损伤很难一次性给予清创缝合，治疗中我们可以先给予尽量彻底清创，去除坏死组织，放置VSD给予彻底引流，观察一段时间后，再次给予清创确认无坏死组织后，给予网状自体皮植皮治疗。在初次清创时，应尽量为以后治疗创造条件，尽量减少骨外露及神经肌腱等外露。放置VSD能有效引流，促进创面肉芽组织生长，使创面植皮条件进一步改善，提高日后植皮成活率，此治疗方法能收到良好的效果，减轻术后患者功能障碍。

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