林寒梅教授从肝论治多囊卵巢综合征经验

李新聪，林寒梅，贺恒祯，佟慧，岳冰清

(1.广西中医药大学，广西 南宁，530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁，530001）

摘要：多囊卵巢综合征是内分泌紊乱而导致的排卵功能障碍及代谢异常的综合征，中医认为该病发生与肝、脾、肾三脏功能失调扰乱肾-天癸-冲任-胞宫轴的调节功能所致。林寒梅教授通过多年临床观察发现本病相当数量发生与肝郁、肝火关系密切，常见于肝经郁热，疏泄失调，要注重从肝论治，以疏肝泻火为法，佐以滋阴，同时注重心理疏导，临床疗效显著。

关键词：多囊卵巢综合征；从肝论治；疏肝泻火

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)，是一种因内分泌紊乱而导致的排卵功能障碍及糖代谢异常的综合征，该病以高雄激素血症、胰岛素抵抗、排卵功能障碍及卵巢多囊样改变为主要特征^[1]。主要临床症状近期可表现为月经紊乱、不孕、肥胖、多毛、痤疮等，远期可因内分泌失调而导致心脑血管疾病、子宫内膜癌、乳腺癌及糖尿病等病变。其临床表现复杂多变，严重危害到女性的身心健康。祖国医学无“多囊卵巢综合征”的相关病名记载，属于“月经后期”、“闭经”“崩漏”“不孕”、“癥瘕”等范畴^[2-3]。林寒梅教授，系广西名中医，从事妇产科临床不孕不育与生殖内分泌疾病工作近30年，中医基础理论扎实深厚，主张辨病与辩证相结合，擅长用中医药治疗多囊卵巢综合征，笔者有幸跟师临证学习，获益匪浅，现将其治疗该病经验总结如下。

1多囊卵巢综合征病因病机的认识

西医学认为多囊卵巢综合征病因至今尚未阐明，目前多数研究认为可能与某些遗传基因及环境因素相互作用所致^[4]。本病症状轻重存在一定个体化差异，同时也与周围环境、对疾病的认识、心理因素、不良生活习惯等相关。而中医认为本病与肝、脾、肾三脏功能失调扰乱肾-天癸-冲任-胞宫轴的调节功能所致。林寒梅教授从中医基础理论出发，古人认为“女子以肝为先天”，“女子善怀而多郁”，我国大部分地区主要以温带、亚热带季风气候为主，而广西为典型亚热带季风地区，气候湿热，易于湿热化火，PCOS以肝经郁热，疏泄失调为主的表现更为突出，而且此类患者的临床症状多为高雄激素表现，脾肾与本病也有着密切关系，而肝与脾肾三者之间也可相互影响，因此不能忽视从肝论治。

1.1肝经郁热，疏泄失调

《血证论》中提出“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅”。因此，肝气的调达及疏泄功能的正常运转，对血液运行起到很大的作用。众人云“肝为五脏六腑之贼”，肝失疏泄，肝郁致诸脏皆郁，气机郁滞，百病丛生。肝为血脏，内藏有形阴血，与肾藏之精相互转化。脏腑所化生之血皆储藏于肝，除营养周身外，通过肝的疏泄功能下注冲脉，成为产生月经的来源之一。肝司血海，调节着血海的定期蓄溢，使月经周期、经期、经量保持正常。肝藏象属木，主疏泄，喜条达而恶抑郁，情志不畅，则导致肝气郁结，肝失疏泄，不能藏血调节血液，加之肝气郁滞，郁久可化热，伏于冲任，使冲任不能相互资生，最终可导致月经失调甚则闭经；热扰冲任，迫血妄行，则经血淋漓不净，质稠色红。“女子以肝为先天”、“女子善怀而多郁”，肝气失于疏泄，郁而化火，故见性情急躁易怒、两胁胀痛或灼^[5]。肝经郁化火，郁火、虚火上炎可发为痤疮、多毛等高雄的临床表现。

1.2肝与脾肾之间关系

林寒梅教授认为多囊卵巢综合征与肝经郁热，疏泄失调密切相关，进而可导致脾肾等脏腑功能发生紊乱而出现一系列症状。肝气横逆，可乘脾犯胃，脾虚则不能将水谷精微转化为精血，冲任胞宫不能被精血滋养，则无血可下；脾主运化水湿，脾虚导致升清降浊功能失调，痰湿内生阻滞胞宫可导致肥胖，月经失调、闭经及排卵障碍最终导致不孕；脾胃健运失司，则水谷不化，化食乏力，气血匮乏，导致“土雍木郁”；肝肾同源，肝贮藏血主疏泄，肾贮藏精主封藏，两者相互滋养，精血相互化生，肝郁化热，子病犯母，可灼伤肾阴，髓海空虚，肾精亏损，则影响肾主生殖的功能，导致不孕。肝与脾肾相互依赖，相互影响，治疗上也相互促进。

2治疗

2.1遣方用药

根据本病的病因病机及特点，林寒梅教授认为需辨病与辩证相结合，采用疏肝泻火为法，佐以滋阴健脾补肾之药。其中方药组成由：郁金，黄连，青蒿，牡丹皮，地骨皮；黄柏，熟地，白芍，丹参，黄精，山萸肉，当归，川芎，泽兰，茯苓。本方以疏肝泻火药为主，抑阳以配阴，少佐滋阴药，使火泻而液不伤。加味清经散方中郁金、黄连、丹皮、青蒿为君药，《本草经疏》“郁金，本入血分之气药”，《本草新编》“黄连...最泻火，能入肝”，以苦燥湿，以寒除热；丹皮凉血清热，泻血分伏火；青蒿，清阴分之热，《玉楸药解》曰:“味苦，气寒，入足厥阴肝经，四药合用可疏肝泻火解热，以地骨皮、黄柏、熟地、丹参为臣药，四药合用凉血泄火，滋阴填髓；丹参活血通经，乃妇科调经水要药，“一味丹参饮功同四物汤”；白芍、黄精、山萸肉为佐药，滋阴补肾；当归、川芎、泽兰、茯苓为使药，活血调经；健脾益气，四药合用使补而不滞。综合全方，疏中有养，泄中有补，攻而不伤正，养而不留邪，诸药并用，肝气得疏，肝郁得解，肝热得淸，气机畅达，血脉流通，从而改善患者月经不调、痤疮、肥胖、多毛、胸胁胀痛等不适。现代药理研究表明，黄连提取物-小檗碱，具有一部分激素调节作用，对胰岛素抵抗及降低雄激素效果明显^[6]；青蒿具有抗疟、抗肿瘤、抗炎及免疫调节、抗纤维化、抑制脂肪变性等药理作用^[7]；郁金也可降低全血粘度,实现通利血脉与活血化瘀的成效。

2.2随证加减

若患者颜面部痤疮明显者加夏枯草、昆布、皂角刺清湿热，软坚排脓，活血祛瘀；胸胁胀闷甚者加柴胡、香附疏肝行气解郁；脾虚痰多偏胖者加苍术、陈皮、法半夏行气健脾，化痰祛湿；经血黑量少者，加鸡血藤、益母草活血调经；睡眠欠佳者加茯神、酸枣仁、合欢花解郁养心安神。

3 病案举隅

李某，女，21岁，2017年3月14日初诊。患者诉近2年因作息不规律及学业压力加重后开始月经紊乱，40- 90天一行，每次行径5-10天，量时多时少，色鲜红，质稠，白带黄，下腹痛（－），腰酸（-）。现症见：颜面部痤疮明显，上唇毛发浓密，两胁胀满不舒、烦躁易怒，乳房胀痛；时有口苦口干，纳可，寐欠佳，大便稍硬，2-3日一行。舌红苔黄，脉弦。既往体健，无药物食物过敏史。月经史：既往月经规律，周期28—32天，经期5-7天，量适中，色暗红，少许血块，伴腰酸，乳房轻微胀痛。LMP：2017 年1月18 日，8天干净，量少，色红，质稠，无血块，经前乳房胀闷不适，婚育史：未婚未育，否认性生活史。性激素六项：FSH 5.79mIU/ml，LH 16.296mIU/ml，E2 88.01pg/ml，PRL 38.74ng/ml，P 0.54ng/ml，T 1.22ng/ml 。经腹部B超示：内膜0.5cm，子宫正常大小，双侧卵巢多囊样改变。诊断：多囊卵巢综合征；证属肝经郁热，疏泄失调。治以疏肝泻火解热，佐以滋阴健脾补肾。处方（中药免煎颗粒）：郁金，黄连，青蒿，牡丹皮，地骨皮；黄柏，熟地，白芍，丹参，黄精，山萸肉，当归，川芎，泽兰，茯苓、合欢花各1包，酸枣仁2包，每日１ 剂，分早晚两次开水冲服用，共14剂。嘱患者注意保持积极乐观情绪，适当锻炼身体，清淡饮食，正确对待本病，养成良好作息生活习惯等。2017年4月6日二诊，患者诉服药后4月1月经已来潮，量、色、质可，经前乳胀症状较前减轻，烦躁易怒、口干口苦等症状较前缓解，纳寐可，二便调。二诊方予首方去酸枣仁，加夏枯草、昆布、皂角刺各1包，开水冲服，共14剂。2017年4月26日三诊，上述症状均好转，再服用二诊方15 剂。后同上方随证加减再服2个月，7月25月经来潮第3天复查性激素六项：FSH 5.01mIU/ml，LH 13.28mIU/ml，E2 54.29pg/ml，PRL 27.19ng/ml，P 0.62ng/ml，T 0.95ng/ml，电话随访，停药后月经30-45天一行，上述症状均明显好转。

4讨论

随着女性来自家庭、社会等方面的压力逐渐增大，本病发病率逐年攀升，多囊卵巢综合征病因复杂，治疗难度大，仍是目前国内外亟待攻克的难题。西医治疗主要以对症治疗，主要包括调整月经周期，治疗高雄激素表现、高胰岛素血症、促排卵等药物治疗，以及手术治疗等。虽然治疗方法多样化，可暂时缓解患者症状及提高患者生活质量，但西药存在一定的副作用，且对远期并发症的预防有一定的争议，如激素为治疗本病常用药物，可能会引发子宫内膜癌及乳腺癌等疾病风险增加，且相当一部分患者不能接受激素治疗，而中医药与西药相比较无明显副作用，患者易于接受，在治疗多囊卵巢综合征上取得了较为显著的临床疗效，有广阔发展前景。林寒梅教授通过患者症状及病因病机相结合，指出本病相当一部分与肝失疏泄，郁火化热，进一步影响脾肾功能，而出现一系列月经失调、痤疮、肥胖、多毛等症状，治疗上应疏肝郁，泄肝热，滋肝阴，而不忘健脾补肾，并配合适当锻炼身体、注意饮食、舒畅情志，作息规律等。林寒梅教授从肝论治本病，在大量临床应用中取得良好疗效，为中医药治疗本病提供另一思路，值得推广及借鉴。

参考文献

[1]谢幸, 苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社, 2013.359.

[2]连方，齐冲.中西医妇产科学[M].第1版.北京:人民卫生出版社, 2012.112.

[3]沈喜萍. 多囊卵巢综合征发病的相关因素及中医证候分布研究[D].北京中医药大学,2011.

[4]张复瑾. 多囊卵巢综合征发病相关因素与中医证候分布特点研究[D].山东中医药大学,2015.

[5]谭程. “女子以肝为先天”理论的文献研究[D].北京中医药大学,2008.

[6]李慕白,高敬书,寇丽辉,等.小檗碱对胰岛素抵抗多囊卵巢综合征患者激素水平的调节作用[J].中国妇幼保健,2015,30(11):1718-1720.

[7]汪晓河,马明华,张婧婷,等.青蒿药理作用研究进展[J].中国现代应用药学,2018,35(05):781-785.