加速康复外科在老年腹腔镜腹股沟疝修补术的应用探讨

刘召洪 ，王家兴， 李捷

攀钢集团总医院普外科 四川攀枝花 617000

【摘要】目的 探讨加速康复外科在老年腹腔镜腹膜外腹股沟疝修补术中的安全性、可行性及临床价值。方法 回顾性分析2015年01月至2017年06月攀钢集团总医院普外科收治的108例老年腹腔镜腹股沟疝修补手术的临床资料，重点对术后疼痛评分、术后尿潴留发生率、住院时间、住院费用、血清肿及术后慢性疼痛进行分析。结果 与常规治疗组比较，加速康复治疗组患者术后第1天疼痛数字评分（NRS评分）降低[(2.38±0.86) vs (3.47±1.09)，t=5.797，p=0.000]，术后尿潴留发生率明显降低[1.8%（1/55）vs(15.1%)8/53，x2=4.611，p=0.032]，住院时间缩短[（3.48±0.69）d vs (5.89±0.74)d，t=17.395，p=0.000]，总住院费用降低[（8935±290）元 vs (10021±706)元，t=10.523，p=0.000]。然而，两组在术后血清肿及术后慢性疼痛发生率方面的差异无统计学意义（p＞0.05）。结论 加速康复外科下的腹腔镜腹股沟疝修补手术在老年患者中安全性及可行性高，能降低术后尿潴留发生率，缩短住院时间及降低住院费用，能促进病人快速安全康复。

【关键词】：加速康复外科；腹腔镜腹股沟疝修补术；老年；

Application of enhanced recovery after surgery in laparoscopic inguinal hernia repair in gerontal patients. Liu zhaohong  Wang jiaxing  Li jie. Department of General Hospital,Panzhihua Iron & Steel Group General Hospital. Sichuan  Panzhihua  617000

Abstract  Objective  To investigate the safety, feasibility and clinical value of enhanced recovery after surgery（ERAS） in  Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair in gerontal patients. Methods  The clinical data of 108 cases of laparoscopic inguinal hernia repair from January 2015 to June 2017 in  general surgery department of Panzhihua Iron and Steel Group General Hospital were analyzed retrospectively,with emphasis on postoperative pain score, postoperative urinary retention rate, length of stay in hospital and hospital expenses,seromas and postoperative chronic pain. Results  Compared with the routine treatment group, the NRS score on the first day after operation  in the accelerated rehabilitation group was lower [(2.38±0.86) vs (3.47±1.09)，t=5.797，p=0.000], the incidence of urinary retention was significantly lower [1.8%（1/55）vs(15.1%)8/53，x2=4.611，p=0.032], the hospitalization time was shorter [（3.48±0.69）d vs (5.89±0.74)d，t=17.395，p=0.000] , and the total hospitalization cost was lower in the accelerated rehabilitation group than in the conventional treatment group [（8935±290）yuan vs (10021±706)yuan，t=10.523，p=0.000] . However, there was no significant difference in the incidence of seroma and postoperative chronic pain between the two groups（p＞0.05）. Conclusion  Laparoscopic inguinal hernia repair under enhanced recovery after surgery is safe and feasible in gerontal patients. It can reduce the incidence of urinary retention, shorten the hospitalization time and reduce the cost of hospitalization.It can promote the rapid and safe rehabilitation of the patients. 

Keyword  enhanced recovery after surgery; Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair; gerontal patient;

据国外相关报道统计，腹股沟疝的终生发病率在男性高达27-43%，女性为3-6%^[1]，而我国的区域性流行病学调查显示，腹股沟疝发病率为0.3%~0.5%,而60岁以上老年人的腹股沟疝患病率可高达1%~5%^[2]；逐渐增加的腹腔镜手术资料显示，常规模式下的全麻手术将不同程度增加术后并发症，而相关研究显示加速康复外科在腹腔镜腹股沟疝修补术有着同样的有效性及可行性^[3]。本研究以纳入108例老年腹腔镜腹股沟疝修补术的手术资料为研究对象，通过对比分析进一步探讨加速康复外科在老年腹腔镜腹股沟疝修补术中的可行性、安全性及临床价值。

1  一般资料与方法

1.1回顾性分析2015年01月至2017年06月攀钢总医院普外科收治的108例老年腹股沟疝患者的临床资料。所有手术均采取腹腔镜下腹腹膜前疝修补术(TAPP),其中加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）组纳入病例共55例，常规治疗组纳入病例共53例；加速康复组年龄60.0-75.0（68.3±3.9）岁，男性52例，单侧47例，直疝22例，斜疝31例，股疝2例；对照组年龄60.0-75.0（67.8±3.4）岁，男性50例，单侧45例，直疝20例，斜疝32例，股疝1例；鉴于尚无诊断腹股沟疝的“金标准”^[4]，本研究纳入病例均以体检和彩超检查为诊断方法；纳入标准：1.年龄≥60岁，≤75岁；2.首发疝；3.KPS评分≥80分；排除标准：1.年龄≤18岁或≥75岁；2.复发疝或嵌顿疝；3.有严重心、肺、肝、肾基础疾病,麻醉ASA评分≥3级；4.伴有明显凝血功能障碍者；5.有其他异常情况不宜进行全麻或腹腔镜手术；两组患者术前一般资料参见表1，组间差异无统计学意义（p值＞0.05）。

表1 TAPP加速康复组与常规治疗组患者一般资料情况比较

1.2 处理方法：详见表2

表2 行TAPP患者常规组及ERAS组处理模式对比情况

1.3麻醉方法：全部病例均采全麻（气管插管或免充气喉罩）；

1.4手术方法：按照腹腔镜腹股沟疝修补操作指南施行手术^[5]。（1）于脐上缘约0.5cm横切口穿刺建立co2气腹，压力维持12-15mmHg，置入腹腔镜规探查双侧腹股沟区，如发现对侧隐匿型疝，术中再次与患者家属沟通取得同意后行双侧疝修补术。（2）于内环口上约2cm横行切开腹膜，拓展内侧的bogros间隙及外侧Retzus间隙，Bogros间隙应游到前正中线，下达耻骨梳韧带下方约2cm，内环口下方精索壁化大于6cm。（3）置入BARD 3D MAX聚丙烯塑形网片于腹膜前间隙，覆盖整个肌耻骨孔。（4）使用生物医用胶固定补片，对于靠近耻骨旁的巨大直疝，予穿刺悬吊或可吸收缝线缝合固定补片避免补片移位。（5）使用3-0可吸收缝线连续缝合关闭腹膜切口。

1.5术后处理：术后均在手术室复苏后返回病房，平卧休息及心电监护、吸氧6-8小时，手术侧腹股沟区予盐袋压迫6-8小时；术后补液500-1000ml，术后6-8小时后鼓励患者开始进食及自主下床活动。

1.6术后观察比较指标

依照疼痛数字评分法分别记录术后第1天NRS评分、尿潴留发生情况、住院时间、切口感染、血清肿、术后慢性疼痛、术后复发。术后随访至术后12个月。

表3 常规治疗组与ERAS组术后观察指标比较

表 4常规治疗组与ERAS组术后观察指标比较

1.7统计学处理方法：使用spss19.0统计软件对相关数据进行统计分析，计量资料（年龄、体重指数（BMI）、NRS评分、住院时间、住院费用）采用方差齐性检验及独立样本t检验，对于计数资料（性别差异、疝类型、尿潴留、切口感染、血清肿、术后慢性疼痛及复发）的比较分析采用x2检验或连续性校正的x2检验。其中p＜0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

所有病例均随访至术后12个月，两组病人均无疝复发。两组术后对比观察指标参见表3及表4。与常规治疗组相比，经ERAS模式处理组术后第1天NRS评分降低，术后尿潴留发生率降低，住院时间缩短，住院费用减少，差异具有统计学意义（p＜0.05）。两组共发生尿潴留9例，均予留置导尿加用口服盐酸坦索罗辛药物治疗、膀胱夹闭训练大于3天后顺利拔除尿管。两组术后血清肿发生共6例，其中5例门诊随访观察3个月后复查见自行吸收，另外1例予反复超声引导下穿刺后治愈。术后发生慢性疼痛5例，均予积极对症处理后缓解。两组的切口感染率及术后复发率间无明显差异，共发生一例切口感染为浅表切口感染，经常规换药处理后愈合。

3  讨论

随着我国人口结构老龄化加重，老年性腹股沟疝患者人数逐年增加，越来越多老年患者接受腹腔镜腹股沟疝修补术。规范的腹腔镜腹股沟疝修补术有更完全的肌耻骨孔(myopectineal orifice,MPO)全覆盖，从理论上更能可降低疝的复发率，相对能更早地恢复工作,有更低的术后慢性疼痛和切口感染发生率，却有更多、更复杂的操作，甚至更严重并发症^[6]。常规治疗模式下的全麻下腹腔镜腹股沟疝修补术后有着较高的术后尿潴留发生率、更明显的术后疼痛、较长的住院时间、较高的住院花费，尤其是在老年腹股沟疝修补术后更为明显，如何有效的解决这一问题就更加显得重要了。加速康复外科理念与快速、有效、安全的术后恢复密切相关。

根据以往经验及受传统腹股沟疝治疗模式影响，常规全麻腹腔镜手术住院时间需5-7天，甚至更长，我们通过ERAS规范患者围手术期处理，尽可能的降低术后尿潴留、术后疼痛等主要影响因素，达到更加的改善患者术后舒适度1，缩短住院时间，降低住院费用。有研究报道，良好的健康宣教能够降低患者术后应激反应水平，促进患者积极应对疾病治疗与康复^[7]；我们通过医护一体化健康宣教模式，细致全面的向每位患者讲述围手术期注意事项及可能出现的并发症处理措施，避免围手术期严重心理负担及过高的应激反应影响术后康复。

国外研究显示，术后的皮下局部浸润麻醉能降低术后疼痛评分^[8]，却不能降低术后3个月后慢性疼痛发生率^[9]；2018年新发布的腹股沟疝管理国际指南当中明确指出术后的局部麻醉镇痛能降低术后疼痛评分^[10]。本研究中，ERAS治疗组术毕时常规予长效局麻药物甲磺酸罗哌卡因在穿刺孔局部浸润麻醉，达到术后更长的伤口镇痛，操作简单易行，经统计分析明显降低术后了第1天NRS评分，组间差异有统计学意义。研究报道显示腹股沟疝术后慢性疼痛发生率约11%^[11]，本研究总体术后慢性疼痛发生率4.6%，组间差异无统计学意义，术后的慢性疼痛发生与手术操作是否规范、术中补片固定方法、患者疼痛阈值等密切相关。

术后尿潴留在老年全麻术后发生率较高，据国外相关研究显示，^[12]腹腔镜腹股沟疝修补术后尿潴留是影响住院时间的最主要因素。术后发生急性尿潴留后多数需导尿，选择性的α1-肾上腺素受体阻滞剂盐酸坦索罗辛能够改善尿道、膀胱颈及前列腺平滑肌功能，对预防术后急性尿潴留有一定作用。本研究中ERAS治疗组，对于有前列腺增生症状者常规予口服盐酸坦索罗辛，术中常规不予导尿，统计显示可明显降低术后尿潴留发生率及从而降低住院时间，同时也可避免反复导尿致尿道损伤、尿路感染。

由于目前对于腹股沟疝修补术后的血清肿发生尚缺乏标准定义，^[13]因此各研究报道血清肿的发生率有显著差异，据姚胜^[14]等以彩超检查为诊断方式，术后血清肿发生率高达93.4%；而Simons等^[15]报道原发性腹股沟疝血清肿的发生率为0.5%~12.2%；本研究对术后门诊随访有血清肿疑似症状者安排彩超检查，随访期达术后3月，统计显示血清肿总体发生率5.6%，组间差异无统计学意义，其中1例予多次穿刺抽液后治愈，其余病例经随访观察自行吸收。

综上所述，ERAS模式下TAPP在老年腹股沟疝患者中安全性、可行性高，能明显降低术后NRS疼痛评分，降低术后尿潴留发生率及缩短住院时间，一定程度降低住院费用，并不增加术后感染及血清肿的发生率，值得推广应用。

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