中西医结合治疗应激性心肌病1例

孙晓萍，陈宝贵

天津市天津中医药大学附属武清中医院 陈宝贵名中医工作室 天津

摘要：应激性心肌病目前国内外尚无统一的临床治疗标准及治疗指南，西医治疗主要采取对症处理的方式及经验治疗，在辩证论治的基础上采用中西医结合治疗该病可获良效。

关键词  应激性心肌病 中西医结合

病例资料：患者董某，女性，31岁，主因“突发持续性胸痛3小时”于2018年06月26日00:50分入院，既往否认高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死、外伤病史及吸烟史，患者于入院前约3小时，情绪激动后突然出现胸骨后疼痛，为闷痛，稍有心悸，伴汗出，恶心呕吐胃内容物1次，无肩背痛及返酸烧心，症状呈持续性，含服速效救心丸症状无显著缓解，就诊急诊查心电图：窦性心律，V1-3导联ST段抬高约0.05-0.1mv。查超敏肌钙蛋白：0.2ng/ml，心肌酶正常，血常规：WBC：10.88*10^9/l，中性粒细胞绝对值：7.93*10^9/，血红蛋白及血小板正常。胸CT未见明显异常，以“急性冠脉综合征”收住院，入科时患者仍有胸痛，伴后背痛，稍有胸闷，性质同前，无其它不适，平素纳眠可，二便调，体力活动无受限，夜间无阵发呼吸困难，舌淡，有齿痕，苔白，脉细软。查体： T 36.8 ℃，P：85次/分，R20次/分，BP;110/70mmHg，神清，精神弱，急性面容，表情忧虑，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心浊音界正常，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾脏未触及，墨菲征阴性，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。入科后复查心电图：窦性心律，V1-3导联ST段抬高约0.05-0.1mv，T波倒置，V3R-5R导联T波倒置。依据胸痛诊疗流程予患者复查超敏肌钙蛋白：3.56ng/ml。

考虑年轻育龄期女性，无心血管病危险因素，但超敏肌钙蛋白升高、胸痛持续不缓解、心电图出现动态变化，拟诊西医诊断：急性冠脉综合征；中医诊断 胸痹 心脾两虚，予患者急行冠脉造影术及左心室造影术，冠脉造影显示左主干未见明显狭窄，前降支中段狭窄50%，中段心肌桥，远端血流TIMI3级，回转支未见明显狭窄，右冠未见明显狭窄，远端血流均为TIMI3级。左心室造影：心尖部运动减低。诊断应激性心肌病，术中予硝酸甘油片舌下含服后患者胸痛症状减轻。术后西医常规予患者抗血小板聚集、ACEI预防心室重构、β受体阻滞剂改善预后、地西泮镇静、吗啡注射液止痛为主并对症治疗。中医结合患者舌脉辩证心脾两虚，予中药归脾汤合人参养荣汤加减，酌加疏肝行气之剂以补益心脾，疏肝养血。处方：黄芪15g，党参15g，白芍10g，五味子10g，木香10g，郁金10g，当归10g，白术10g，远志15g，川芎15g 山药10g水煎日1剂，7剂，并予参麦注射液静点，速效救心丸10粒日3次口服，经治疗患者约48小时后未再发作胸痛，病情日渐好转。2018年6月26日（入院当日）查床旁心脏彩超：左室壁运动欠协调，左室舒张功能减低，二、三尖瓣轻度返流LVEF：63%；2018年6月28日（入院第3日）心脏彩超：左室壁运动欠协调，左室舒张功能减低，二、三尖瓣轻度返流，LVEF：74%；2018年7月03日（入院第8日）心脏彩超：二、三尖瓣轻度返流，LVEF：83%，心功能较入院时显著恢复。

     中西医结合张锡纯流派传人、全国名老中医陈宝贵教授，经过多年的临床实践，从中医整体观念及辩证论治的中医精髓中，提出“三精准”理念，即精准辩证，精准施治，精准用药，抓准疾病病因病机，使处方得当，使病人得到精准治疗以取良效、速效。在本病的治疗中，陈师言，患者虽病在心，但与肝脾密切相关。在五脏学说中，心主血脉主神志，心阳温煦使血液在脉中正常运行；脾主升清，统血生血，张景岳云：“血者，水谷之精气也，源源而来，而实生化于脾”，血之统摄也在脾，《难经.四十二难》曰：“脾主裹血温五脏”，唐容川云“血之运行上下，全赖乎脾”，心与脾功能协调统一，脾充血

旺，才能使血液在脉中运行正常，濡养心胸。《素问·阴阳应象大论》曰“东方生风，风

生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心……”。肝为木，心属火，为母子关系，肝生心，而心生血、主血脉，故可知肝木能通过生心火而生血脉，其间还有相互资生、相互协同的含义，倘若这种关系失去制约，则会出现“母病及子”、“子病犯母”的病理反应。结合舌脉辩证患者心脾两虚，因情绪激动肝气疏泄失职诱发本病，又横克脾土，气机不畅，故在补益心脾基础上，加郁金、白芍、柔肝疏肝，以使脏器冲和，阴阳平衡，血液充足，气行血行，最终使患者转危为安，借助现代技术心脏彩超追踪患者左心射血分数变化，证实患者病情得到了快速恢复。

此例危急重症的救治成功为我们今后的中西医结合治疗本病提供了新的思路，高效中药静脉制剂的出现使中医药参与急危重症的前期治疗成为可能，根据患者疾病辩证应用中药充分发挥了中医异病同治的优势，为西医治疗手段有限及效果不确切的情况提供了坚实的治疗后盾。