感染性心内膜炎合并复杂脑卒中1例报告

冯锐，  万莉，  魏书艳，  李轩

保定市第一中心医院  河北省保定市 071000

   感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物生成。除发热、心脏杂音等临床表现外，多伴有中枢神经系统并发症。脑栓塞最常见。但感染性心内膜炎出现脑栓塞、蛛网膜下腔出血同时合并脑叶出血复杂脑卒中非常罕见。本文报道一例感染性心内膜炎合并复杂脑卒中患者，现报道如下。

1.临床资料 患者女，62岁， 因“发热2周，头痛1天”入院。既往风湿性心脏病”病史40年，否认其他病史。患者于入院前2周开始出现间断发热，体温波动于37.5 ～ 39.0℃之间。于当地医院给予退热治疗，体温反复。入院前1天患者出现头痛，头痛症状持续不缓解就诊。入院查体：BP :110/65mmHg，P:95次/分，R:22次/分，T:38.5℃，双肺呼吸音粗，律齐，心尖部及主动脉瓣区可闻及杂音。嗜睡，颈部稍抵抗。头CT：右侧小脑半球可见片状低密度影，脑沟可见高密度影（图1）。血常规：WBC 9.75*10⁹/L RBC 2.56*10¹²/L HGB 78g/L 中性粒细胞比率80.41%；BNP 486pg/ml；肝功：白蛋白 27g/L；抗链O、类风湿因子、抗核抗体谱、感染五项、糖化血红蛋白、心肌酶、心梗测定、肾功、血脂、钾钠氯均未见明确异常。肺炎支原体抗体、甲型流感病毒抗原均阴性。血培养未见异常。心脏彩超：左心房增大，主动脉瓣重度狭窄伴关闭不全（中-重度）；左室舒张功能减低；左室收缩功能正常。胸部CT：左侧胸腔积液伴相邻肺组织膨胀不全，双侧胸膜局部肥厚，双肺间质性炎症，双肺多发索条，心影增大，心腔密度减低。心电图：窦性心律，广泛导联T波低平。头核磁；脑内多发梗塞，额部少许蛛网膜下腔出血，左侧侧脑室后角内少量积血，左侧基底节区点状异常信号，考虑微出血灶可能（图2）。颈部血管彩超：双侧颈动脉强回声斑块形成。TCD未见异常。腰椎穿刺：外观呈淡红色，压力 150mmH2O,潘氏试验阳性，白细胞数260*106/L,多核细胞百分比 80%，脑脊液蛋白 1688.47mg/L,葡萄糖 2.14mmol/L,氯 112 mmol/L，墨汁染色、抗酸染色阴性。初步诊断：蛛网膜下腔出血 脑梗死（多发） 发热待查   肺部感染？ 风湿性心脏病 心脏瓣膜病 主动脉瓣重度狭窄 心功能不全，给予甘露醇、尼莫同等治疗。给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，体温难以控制，3天后更换去甲万古霉素。患者入院后1周突发晕厥，持续1分钟症状转清，查体右侧中枢性面瘫。复查头CT左侧顶叶出血（图3）。连续两次复查血培养：血链球菌。复查心脏彩超：主动脉瓣下可见一隔膜样回声，长约9.7mm,致流出道狭窄。确诊感染性心内膜炎。

2.讨论：

   感染性心内膜炎是一种严重的心脏疾病，多继发于风湿性心脏病、先天性心脏病等心脏疾患。（1） 最常见的感染部位为主动脉瓣及二尖瓣（2）。病理可见微生物、血小板、纤维蛋白及炎性细胞。（3）根据其诊断标准（4） ，本病例感染性心内膜炎诊断明确。

   老年性感染性心内膜炎多合并中枢神经系统并发症，脑栓塞最常见（5）。多出现在大脑中动脉及其分支。 仅有12%的患者出现神经缺损症状，却有82%的头颅磁共振可见病灶（6），有报道称1/3无症状脑梗死或短暂性脑缺血发作感染性心内膜炎患者会被漏诊（7）。对于感染性心内膜炎患者头颅影像学检查必不可少。在所有感染性心内膜炎患者中，出血占30%（3）。出血的原因为梗死后出血、细菌性动脉瘤破裂、动脉炎血管壁破裂（8）。脑出血部位以脑叶出血居多，考虑可能与感染性栓子破坏血管壁有关。中枢神经系统并发症与赘生物脱落有关，有报道称赘生物越长，发生神经系统并发症机率越低（9）.

    脑梗死、蛛网膜下腔出血同时合并脑叶出血非常罕见。本病例中患者以头痛为首发症状，结合患者发热及脑膜刺激征阳性，曾考虑中枢神经系统感染可能。但初诊头CT提示蛛网膜下腔出血合并脑梗死，猜测蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛导致脑梗死。而进一步头颅核磁提示脑内多发梗死灶，病灶累及双侧颈内动脉系统及椎基底动脉系统，对我们推断产生质疑。结合患者发热，心脏杂音等临床症状推断感染性心内膜炎可能。有报道称合并脑梗死的IE患者中64％累及多个血管系统，77％存在多个梗死灶，提示IE患者合并的脑梗死为反复多次发作（10）。于入院后1周患者出现一过性意识障碍，复查头CT提示顶叶出血，更加证实我们的猜测，所以再次复查血培养及心脏彩超，结果证实感染性心内膜炎诊断（4）。    

本例的诊断环环相扣，执果索因是临床常见的诊断思路，在患者蛛网膜下腔出血合并颅内多发脑梗死灶出现时我们曾怀疑IE可能，所以再次反复留取血培养，反复完善心脏彩超，最后证实我们的猜测，所以对于临床工作者来说，一元论思考问题可大大减少误诊率。当然，本病例也存在不足之处，因患者身体虚弱，未行DSA检查，目前正院外抗生素抗感染治疗，待进一步外科手术治疗。

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图1

图2

      图3