胃原发性Burkitt淋巴瘤4例临床病理观察

李志文，徐桂芳，徐月梅，王益华， 孙琦，樊祥山

（1:南京大学医学院附属鼓楼医院病理科，江苏 南京 210008；2：南京大学医学院附属鼓楼医院消化科，江苏 南京 210008）

摘要 目的：探讨胃原发性Burkitt淋巴瘤的临床病理特点、诊断治疗及预后。方法：回顾性分析4例胃原发性Burkitt淋巴瘤临床及病理资料，并结合文献对其内镜下特征、组织形态学、免疫组织化学及分子病理学特征进行分析、讨论。结果：胃原发性Burkitt淋巴瘤好发于儿童及幼儿，平均年龄8岁（3～15）。内镜下表现为结节状隆起伴表面溃疡形成（3例）。镜下可见胃粘膜内弥漫分布的异型淋巴样细胞伴“星空”现象；细胞中等大小，形态单一；细胞核呈圆形或卵圆形，形态较一致，染色质较粗，可见多个小核仁；细胞质稀少，略呈嗜碱性；核分裂像多见。免疫组化显示肿瘤细胞均表达CD20和CD79a，Ki67增殖指数均大于95%；CD10及BCL6阳性强度强弱不等；MUM1及CD3均阴性。EBER原位杂交阳性率为25%。所有病例均显示为MYC基因断裂，其中1例行IGH/BCL2融合基因检测，未发现IGH/BCL2基因的融合。结论：胃原发Burkitt淋巴瘤罕见，其内镜下表现、组织学形态、免疫表型和分子病理学特征较为典型，主要与高级别B细胞淋巴瘤、淋巴母细胞性淋巴瘤、髓系肉瘤等鉴别。Burkitt淋巴瘤属高度恶性肿瘤，但目前治疗方案相对较成熟，早期诊断、早期治疗可明显提高患者预后水平。

关键词：胃，Burkitt，淋巴瘤

Primary  Gastric  Burkitt's lymphoma ：A clinicopathological observation  of  4  cases  

Li Zhiwen 1，Xu Guifang 2，Xu Yuemei 1，Wang Yihua1，Sun Qi 1，Fan Xiangshan1.

（1：Department of Pathology，Nanjing Drum Tower Hospital The affiliated hospital of Nanjing University Medical school，Nanjing 210008，China；2： Department of Digestive，Nanjing Drum Tower Hospital The affiliated hospital of Nanjing University Medical school，Nanjing 210008，China）

Abstract  Objective: To investigate the clinicopathological features, diagnosis, treatment and prognosis of primary gastric Burkitt’s lymphoma.

Methods: Retrospective analyse the clinical and pathological features of these 4 primary gastric Burkitt’s lymphoma. The endoscopic features, histomorphology, immunohistochemistry and molecular pathology were also analyzed and discussed.

Results: Primary gastric Burkitt’s lymphoma mainly occurred in children, with an average age of 8 years (3~15). Endoscopic findings were nodularprotuberance with surface ulcers (3 cases). The diffuse distribution of atypical lymphoid cells with "starry sky" phenomenon in gastric mucosa was observed under microscope，the cells were of medium size and single shape; the nucleus was round or oval and the shape was uniform, the chromatin was thicker, and there were several small nucleoli; the cytoplasm was rare and slightly basophilic; the nuclear mitosis was more frequent. Immunohistochemical staining showed that both CD20 and CD79a were all positive，and the Ki67 proliferative index were higher than 95%. The positive intensity of CD10 and BCL6 varies from one to another. MUM1 and CD3 were all negative. The positive rate of EBER(In situ hybridization) was 25%. All the cases showed MYC gene breakage, one of them was detected by IGH/BCL2 fusion gene but no fusion was found.

Conclusion: Primary gastric Burkitt’s lymphoma is rare. Its endoscopic features, histomorphology, immunophenotype and molecular pathology are relatively typical. Which are mainly distinguished from high-grade B cell lymphoma, lymphoblastic lymphoma and myeloid sarcoma. Burkitt’s lymphoma is a highly malignant tumor, but the current treatment is relatively mature. Early diagnosis and early treatment can significantly improve the prognosis of these patients.

Key Words：gastric，Burkitt，lymphoma

Burkitt淋巴瘤（Burkitt’s lymphoma，BL）是一种高度恶性的B细胞来源非霍奇金淋巴瘤，由Denis Burkitt在1958年首先描述[1]，最早流行于非洲东部地区的儿童患者，且通常与EB病毒感染相关。2017版造血与淋巴组织肿瘤WHO分类中仍将BL分为三个亚型: 地方性、散发性和免疫缺陷相关性。地方性BL主要发生于非洲东部疟疾流行区域的儿童，多发生在结外，最常累及下颌骨。免疫缺陷相关性BL主要见于HIV感染者，此型较少见。散发性BL可见于世界各地，中国的BL患者多为散发性BL。散发性BL常累及消化系统，较少累及颌骨及眼眶，常表现为腹部肿块，其中回盲部受累最常见，其他部位如阑尾、乳腺、卵巢等也有报道[2]。原发于胃的BL报道较少，国外报道的病例不足200例[3-5]，国内仅有个别病例报道[15]。为了提高对胃原发性BL的临床内镜及病理特征等的认识，现报告我院诊治的胃原发性BL4例，分析其内镜和临床病理特征，并结合文献对其诊断、鉴别诊断及预后进行讨论。

1、 材料与方法

1.1：材料 收集南京大学医学院附属鼓楼医院病理科2012年9月～2016年5月间所诊断的4例胃原发性BL病例。临床病史及内镜下表现均来自于临床病历及胃镜报告。4例患者均行胃镜活检。

1.2：方法 胃镜活检标本经10%中性缓冲福尔马林固定，常规取材、石蜡包埋、切片、HE染色和光镜观察。免疫组化采用Envision两步法，选用抗体包括CD3、CD20、CD10、CD79a、BCL6、MUM1和Ki67，均来自Dako公司。染色过程按说明书操作进行。EBER原位杂交选用荧光素标记的EBV编码的小mRNA探针，购自北京中杉金桥生物技术有限公司，详细步骤按说明书操作进行。MYC基因断裂检测及IGH/BCL2融合基因检测采用荧光原位杂交（FISH）法，试剂盒均购自北京金菩嘉生物科技有限公司。

2、结果

2.1：临床及内镜下特征  4例BL患者中，男性2例，女性2例。年龄3～15岁，平均年龄8岁，4例患者均因为呕血、黑便入院，其中1例伴有剑突下疼痛（表1）。内镜下4例患者均为胃内隆起性病变，呈结节状生长，直径2cm～3cm。其中3例伴有表面溃疡形成，溃疡表面可见新鲜及陈旧出血（图A）。4例患者中，3例为单发病变，分别位于胃底、胃体和胃窦；1例为胃底及胃体多发性隆起。

2.2：大体检查 送检标本均为活检标本，直径为0.1～0.2cm的组织数枚。

2.3：镜下所见 胃粘膜组织，其内见弥漫分布的异型淋巴样细胞伴“星空”现象，并可见肿瘤细胞围绕残存的胃粘膜腺体（图B）；细胞中等大小，形态单一；细胞核呈圆形或卵圆形，形态较一致，染色质较粗，可见多个小核仁；细胞质稀少，略呈嗜碱性；核分裂像多见（图C）。

2.4：免疫组化 4例肿瘤中异型淋巴细胞均示CD20（图D）和CD79a弥漫强阳性表达；Ki67增殖指数均大于95%（图E）；CD10及BCL6阳性强度强弱不等；MUM1、TDT及CD3均阴性（表2）。

2.5：EB病毒检测  经EBER原位杂交检测，1例阳性，3例阴性。

2.6：MYC基因断裂及IGH/BCL2融合基因检测：荧光原位杂交显示4均出现MYC基因断裂（图F），1例行IGH/BCL2融合基因检测，未出现IGH/BCL2基因融合。

2.7：治疗及预后  4例患者均行高强度标准化疗方案Hyper-CVAD方案化疗7-8个疗程，治疗后复查胃镜显示胃内病灶完全消失。随访2-5年，4例患者均情况良好，无复发。

3、讨论

3.1 临床及内镜下特征  BL是一种高度恶性的B细胞来源非霍奇金淋巴瘤， 2017版造血与淋巴组织肿瘤WHO分类根据其临床和遗传学特征仍将BL分为三个亚型：地方性、散发性和免疫缺陷相关性。地方性BL主要发生在非洲流行区，发病高峰年龄为4～7岁，约50%患者累及颌骨及眼眶。散发性BL在欧美等发达地区的中位年龄为12岁[6]，我国报道的中位年龄为7岁[16]；BL也可见于成人，Sharma A等报道一例35岁男性患者[7]。散发性BL常累及消化系统，较少累及颌骨及眼眶，常表现为腹部肿块，其中回盲部受累最常见，其他部位如阑尾、乳腺、卵巢等也有报道[2]。患者临床症状多样，可以表现为胃呕血、黑便，大约15%-30%的患者可伴有消化道出血，也可以出现恶心、呕吐及体重下降，有些患者以贫血就诊，有的患者表现为短期腹痛[7, 8]。内镜下特征多数患者表现为隆起性病变，较大病变表面可形成溃疡和出血，有文献把溃疡形容成“coffee cup”样[9]。病变外形与进展期胃癌和胃间质瘤鉴别较为困难，与其他类型非霍奇金淋巴瘤内镜下也难以区分，组织病理活检联合免疫组化等检查可确诊。我们报道4例原发于胃的BL，男女比例没有差异，平均年龄为8岁。四例患者均因为呕血、黑便就诊，内镜下所见均为结节状生长的隆起型病变，部分病例表面可见溃疡形成。肿瘤在胃内发生部位不定，可发生于胃底、胃体和胃窦，个别病例呈胃内多发性病变。

3.2 病理学特征 4例胃原发性BL均呈典型BL的组织学形态，肿瘤细胞弥漫一致伴 “星空”现象，并可见肿瘤细胞围绕残存的胃粘膜腺体；细胞核呈圆形或卵圆形，形态较一致，染色质较粗，可见多个小核仁；细胞质稀少，略呈嗜碱性；核分裂像多见。免疫组化显示肿瘤细胞呈现典型B细胞标记阳性（CD20和CD79a），CD10、BCL6阳性及MUM1阴性提示BL肿瘤细胞起源于生发中心内的B细胞。Ki67增殖指数大于95%提示肿瘤生长极快，具有高度的侵袭性，需及时进行治疗干预。

3.3 EB病毒 地方性BL中，绝大多数肿瘤细胞与EB病毒感染相关，有报道显示其与地方性疟疾存在很强的流行病学关系[10]。免疫缺陷相关性BL中，约有25%～40%病例存在EB病毒。对于散发性BL与EB病毒关系不同国家和地区报道不一，多数西方国家报道约10%～20%病例与EB病毒相关[11]。国内报道的病例中，约30%～50%的病例有EB病毒感染[16,17]。我们报道的4例胃原发性BL中，有1例EB病毒阳性，与国内报道的阳性率大致相符，提示我国散发性BL与EB病毒有一定的相关性。EB病毒是一种广泛存在的疱疹病毒，在社会经济条件较差的人群更容易感染，可能早期EB病毒感染与BL的发生相关，但是关于EB病毒在BL发病机制中的作用，目前还没有明确定论，有待进一步研究。

3.4 分子遗传学特征 在1972年，Manolov等在BL中首先发现14号染色体标记[12]，后来Zech等发现这是由于8号和14号染色体发生相互易位所致[13]，这就是BL中典型的t（8:14）(q24:q32)基因易位，见于大约75%-80%的BL病例，其它的变异型易位则较少见。几乎所有BL都出现8q24上MYC基因的易位，有报道显示，通过FISH检测，约有10%的病例未检测到MYC基因的易位[14]，原因尚不清楚，可能与检测技术相关。我们报道的4例胃原发性BL均采用MYC基因的分离探针进行了MYC基因的断裂检测，4例BL均检测到MYC红绿融合信号的分离，提示出现了MYC基因的易位，证实了BL的诊断。但是MYC基因易位不仅仅见于BL，伴有BCL2和MYC双重易位重排的高级别B细胞淋巴瘤（二次打击淋巴瘤）及少见的“高级别B细胞淋巴瘤，非特殊类型”也可以见到MYC基因的易位，我们需要结合典型的形态学特征及免疫表型进行诊断。

3.5 鉴别诊断 BL好发于儿童，且恶性程度较高，需要同细胞中等大小的高级别淋巴瘤进行鉴别。1.淋巴母细胞性淋巴瘤（Lymphoblastic lymphoma ，LBL）：LBL好发于儿童，肿瘤细胞中等大小，弥漫分布，形态与BL类似，部分病例也可见“星空”现象。但LBL肿瘤细胞核染色质较细腻，无核仁。免疫表型多表达TDT和CD3，不表达B系标记，部分B-LBL可表达B系标记如CD20，但这些病例都不会出现MYC基因易位。形态学、免疫组化及分子病理结果可帮助鉴别。2.弥漫大B细胞淋巴瘤（Diffuse large B cell lymphoma ，DLBCL）：DLBCL可弥漫表达CD20及CD79a，ki67增殖指数可达90%以上，但是DLBCL肿瘤细胞较大，多型性及异型性明显，只有少数病例可见“星空现象”，形态学与BL有差异，一般无MYC基因易位。3. 伴有MYC和BCL2和/或BCL6易位重排的高级别B细胞淋巴瘤（High grade B-cell lymphoma (HGBL), with MYC and BCL2 and/or BCL6 rearrangements）及“高级别B细胞淋巴瘤，非特殊类型（HGBL，NOS）”：2017年造血及淋巴组织肿瘤WHO分类将之前的“B细胞淋巴瘤，特征介于弥漫大B细胞淋巴瘤及Burkitt淋巴瘤之间不能分类型”重新分类，分为“伴有MYC和BCL2和/或BCL6易位重排的HGBL”和“HGBL，NOS”。这两种类型同样是高级别B细胞来源的淋巴瘤，细胞中等到大，细胞核形态较一致，稍不规则，星空现象明显，核分裂像及凋亡多见；免疫组化均表达CD20和CD79a。这类肿瘤形态学与BL非常相似，肿瘤细胞稍大，细胞核具有轻度的多型性，与BL弥漫一致的中等大小细胞稍有不同，这在显微镜下很难辨别。这类肿瘤与BL最大的区别在于分子遗传学异常。BL通常是典型的MYC基因易位，多无其他的分子异常。而“伴有MYC和BCL2和/或BCL6易位重排的HGBL”除了有MYC基因的易位外还有BLC2和/或BCL6基因的融合，或其他复杂的分子遗传学表型；“HGBL，NOS”则多数缺乏MYC基因的异位。这类肿瘤与BL的鉴别需仔细观察形态学特征并辅以分子检测。我们报道的4例BL均为简单的MYC基因易位，且形态学较为典型，故不难诊断为BL。4. 伴有11q异常的Burkitt样淋巴瘤（Burkitt-like lymphoma with 11q aberration）：伴有11q异常的Burkitt样淋巴瘤是2017年造血与淋巴组织肿瘤WHO分类中最新提出的肿瘤类型，这类肿瘤形态学、免疫表型与BL基本一致，但是具有独特的分子遗传学特征，出现11q的异常（近端获得和端粒丢失）而缺乏MYC基因的易位，可以与BL相鉴别。5.髓系肉瘤：髓系肉瘤肿瘤细胞中等大小、弥漫分布，与BL形态学相似。但髓系肉瘤多呈列兵样排列方式，星空现象少见，细胞核染色质较细腻、弥散，可见散在不成熟嗜酸性粒细胞，免疫组化表达MPO等，分子遗传学上则缺乏MYC基因易位。形态学、免疫组化及分子病理结果可帮助鉴别。6.套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma ，MCL)：经典MCL细胞较小，呈弥漫分布，核呈卵圆形，不规则，形态学与BL有差异，但是母细胞/多型性套细胞淋巴瘤则细胞呈中等大小，弥漫分布，有时可见星空现象，需要与BL鉴别。MCL免疫组化表达CyclinD1和CD5，分子遗传学则有t（11；14）基因异位，可用于鉴别BL。

3.6 治疗及预后 BL是一种高度侵袭性的肿瘤，临床进展很快，但随着BL治疗方法不断的发展以及标准化治疗方案的采用， 散发型BL的病例已经有很好的预后，国内报道的病例中3年无病生存率可达86% [13]。BL最基本的治疗是高强度的化疗，目前标准化的化疗方案包括CODOX-M方案和Hyper-CVAD方案等，我们报道的4例胃原发性BL患者均采用Hyper-CVAD方案化疗7-8个疗程，复查胃镜显示胃内病灶完全消失，并随访观察2-5年，4例患者均情况良好，无复发。BL患者由于肿瘤生长极快，具有高度的侵袭性，在之前的报道中BL死亡率较高，这可能与当时的医疗水平和治疗方案的选择不当相关。但是BL对化疗非常敏感，尤其是现在标准化的化疗方案的选用，BL患者的生存率有了极大的提高。这就要求我们必须提高对BL的认识，及时诊断、及时治疗，提高患者预后水平。

综上所述，BL是一种高度恶性的B细胞来源非霍奇金淋巴瘤，具有典型的组织学形态、免疫表型及分子病理学特征。原发于胃的Burkitt淋巴瘤较为少见，我们报道了4例胃原发性BL，内镜下所见均为结节状生长的隆起型病变，部分病例可见表面溃疡形成，需要与胃内其他隆起性生长的病变进行鉴别。组织学、免疫表型和分子病理学特征较为典型：1.HE形态为中等大小细胞弥漫分布伴有“星空”现象，细胞核呈圆形或卵圆形，形态较一致，核分裂像多见。2.免疫组织化学显示肿瘤细胞表达CD20,CD79a，Ki67增殖指数大于95%。3.分子遗传学出现MYC基因易位重排。4.EB病毒与BL有一定的相关性，但仍需进一步研究。最后，由于BL属高度恶性肿瘤，早期发现与治疗对于BL预后具有重要意义，临床及病理医师需提高对BL的认识，早诊断、早治疗，以最终改善患者的预后。

表1：4例胃原发性BL临床及内镜下特征

表2：  4例胃原发性BL免疫组化、EBER及分子病理结果

ND：未做。

图A：胃镜检查显示胃内见结节状隆起伴表面溃疡形成，溃疡表面可见新鲜及陈旧出血。图B：低倍镜下，胃粘膜内见弥漫分布的异型淋巴样细胞伴“星空”现象，并可见肿瘤细胞围绕残存的胃粘膜腺体。图C：高倍镜下，肿瘤细胞中等大小，核呈圆形或卵圆形，形态较一致，染色质较粗，可见多个小核仁；胞浆稀少，略呈嗜碱性；核分裂像多见。图D：免疫组化显示CD20弥漫（+）。图E：免疫组化Ki67>95%（+）。图F：MYC荧光原位杂交红绿分离信号，提示MYC基因断裂。

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