脑梗塞的治疗进展

                     孙红娟（天津市第四中心医院中医科，天津 300140）

【摘要】近年来,我国脑血管病发病率呈逐年增高的趋势。脑梗死是一种脑血管病中多发的疾病, 脑梗死又称缺血性脑卒中或中风,指因动脉管腔狭窄或者堵塞形成脑血栓[1],引发局部脑组织血液供应障碍,继而发生缺血缺氧性病变后局部脑组织坏死和脑软化,最终导致相应的神经功能缺失的脑血管疾病。脑梗死的发病率高,病死率高,致残率高,复发率高[2],是神经科研究领域的热点。急性脑梗死任何季节、任何年龄段都可能罹患此病,相对而言,老年人患此病的几率更大,致残和致死率也很高,容易造成患者行动不便、语言障碍等症状, 因此,对脑缺血的研究日益受到重视。随着医学技术的不断发展,目前对于脑梗死的治疗取得了一些进展，本文就近几年来国内外研究现状与进展综述如下:

关键词：脑梗死 治疗 综述

脑梗塞又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损，脑梗塞以脑动脉硬化性血栓形成占多致, 近年来, 随着对脑缺血的病理生理、发病机侧及治疗学等方面日益广泛深入地研究和探索. 此病的临床治疗方法日益增多。现将有关治疗方法及其机理综述如下

脑梗塞治疗的关键是处理好半暗代，该处脑组织缺血，但神经细胞尚存活，若能尽快恢复脑血流，可减轻继发性神经元损伤，改善一部分脑功能。因此急性期治疗原则是尽早解除阻塞，增加或改善缺血区的血液供应降低脑代谢、保护脑细胞控制脑水肿，防治脑疝。

1、 溶栓治疗

主要是在缺血脑组织出现坏死之前, 迅速重建缺血脑组织的血供循环, 挽救受损脑细胞, 尽可能地缩小因缺血缺氧对脑组织造成的不可逆性损伤, 改善脑梗死的预后。溶栓治疗因受梗死脑组织生理特性差异以及脑梗死患者个体差异的限制, 具有一定的不确定性, 因而临床应用时具有其相应的适应证和禁忌证。一般认为, 18-80岁;脑功能损害的体征比较严重, 持续存在超过1h；头颅CT颅内无出血, 无早期大面积脑梗死影像学改变;红细胞、血红蛋白、血小板、凝血功能正常的患者在6 h内溶栓是安全有效的[3]。主要包括静脉溶栓,动脉溶栓和药物溶栓。时间窗是溶栓治疗的关键。溶栓的时机: 国内外多数学者认为应在3- 6h内, 超过6h后恢复血流, 可引起再灌注损伤、继发出血和脑水肿[4]。NINDS 报告,6h内有效率为51.4%, 24h有效率为8%。但目前各地各医院卒中中心的纷纷建立，经临床研究时间窗可以扩展到8h左右效果亦不错，Wise认为, 24-72h 内半暗带区仍有被救活的希望。临床研究证明对进展型卒中，突发病情加重亦可考虑溶栓治疗，有研究表明部分仍有治疗效果，溶栓药物很多, 溶栓药物可分为3代产品。第1代产品有尿激酶和链激酶; 第2代产品有重组组织纤溶酶原激活剂( rt- PA),[5-6] 能选择性纤维蛋白原降解作用; 第3代产品指正在研发中的溶栓药物。用溶栓药物降解血栓蛋白而溶解血栓[7]。

2、抗凝治疗

急性期脑梗塞是否应用抗凝治疗意见不一，通常认为抗凝治疗仅对进展型中风及脑栓塞的预防有一定疗效。但易诱发出血性并发症，需谨慎使用。

2.1普通肝素: 其作用机理复杂, 影响凝血过程多个环节, 具有抑制凝血酶、抑制因子X激活、抑制已激活的因子Ⅸ和因子Ⅺ活性、抑制血小板的聚集和释放，成人每天应用肝素剂量<1.5万u。滴速的调整依凝血时间为准,要求凝血时间为正常值的2～3倍(约20min)[8].近年来普通肝素因出血等副作用较大，已很少应用。

2.2  低分子肝素  常用方法为4100-6000单位，皮下注射每日2次，10天一疗程，通过结合抗凝血酶Ⅲ及其复合物, 抑制Xa因子和凝血酶, 同时还可促进血浆纤溶酶原激活物释放, 发挥纤溶作用[9] 。临床使用时无需监测凝血指标, 使用方便, 对血栓栓塞性梗塞或进展型脑梗塞安全有效 。

2.3 阿加曲班  阿加曲班( argatroban)作为一种合成低分子左旋精氨酸衍生物, 其作用机制为通过与凝血酶催化位点可逆性结合, 达到抑制凝血酶的作用。它是一种选择性凝血酶抑制剂,与肝素不同, 阿加曲班不需要抗凝血酶(AT) 作为辅助因子来达到抗凝的目的 , 它可直接作用于凝血酶。目前临床应用中多应用于进展型卒中，目前国内有多组随机治疗观察，效果良好，副作用小，治疗安全有效。[10-12]

3、 抗血小板聚集治疗

  该类药物能降低血小板聚集和血粘度。

3.1 阿司匹林：发生脑梗塞时,即刻使用阿司匹林, 初始剂量为100mg 1/日, 小剂量长期服用有助于改善预后，阿司匹林对缺血性脑血管病的预防作用已被证实[13]。

3.2  血栓素A2 (TXA2) 合成酶抑制剂:

氯吡格雷、奥扎格雷等药物，具有特异性的抑制体内TXA2 合成酶,降低TXA2 浓度, 对抗血小板凝聚及脑血管痉挛, 并具有促进前列环素( PGI2) 的生成, 通过改善TXA2 和PGI2 的平衡关系而起到抑制血小板凝聚, 阻滞血栓形成作用[14]。

3.3 CYP3A4/5A和P-糖蛋白转运体的抑制剂

   替格瑞洛是代表药物，但此类药物目前多用于急性心肌梗死，少用于脑梗死病人，增加脑梗死后出血风险.

4、降纤治疗

   通过降低纤维蛋白原以达到间接抗凝和溶栓作用。常用制剂有东菱克栓酶 ，降纤酶。降纤治疗应在病后6 小时内进行, 注意病例选择, 避免出血等副作用。

5、脑代谢保护剂

  　脑代谢保护剂能对抗缺血性锁链和再灌注损伤, 对每一个病人都是普遍适用的, 应尽早使用。 

5.1 钙离子拮抗剂　近年来对脑缺血性损害的病理生理研究表明 , 脑缺血时, 存在严重的Ca²⁺内流紊乱, 大量Ca²⁺ 蓄积在神经组织内产生严重的毒性作用, 诱发一系列病理反应, 促发和加剧继发性脑缺血损害, 是神经细胞死亡的“最后共同通路”。钙离子拮抗剂能阻断这一病理反应。在众多钙离子拮抗剂中以尼莫地平( Nimo dipin) 为常用。

5.2自由基清除剂　脑缺血后自由基释放增多,导致细胞膜损伤及血管通透性增加,加重神经元的损伤。甘露醇可清除脑组织危害最大的氢氧根离子, 用法用量依是否伴脑水肿而酌情使用。依达拉奉是一种具有清除自由基和抗氧化作用的新型神经保护剂，能通过抑制次黄嘌呤氧化酶和黄嘌呤氧化酶的活性而有效的清除因脑血管闭塞造成脑缺血缺氧而产生的大量自由基，从而保护神经元。同时依达拉奉还可以抑制脑血管痉挛，减轻水肿，并且通过减少炎性因子的释放，降低羟自由基的浓度，抑制缺血半暗带区内的神经细胞发生不可逆死亡和迟发性神经元死亡，依达拉奉可以到达常规药物不能到达的缺血的脑组织核心部分发挥作用［15-16］。依达拉奉在治疗过程中对肝脏的副损伤较小，同时并不影响血小板聚集和血液凝固。目前依达拉奉于临床普遍用，效果良好,但目前多应用于低于80岁的患者。

5.3　神经节苷酯(Gg)　是内源性营养因子(神经生长因子) 的增强剂, 近年来发现应用外源性Gg能保护神经细胞膜功能、减轻脑水肿、促进神经功能恢复。目前神经节苷脂多用于脑梗塞恢复期促进神经功能恢复治疗。需注意肝肾功能影响。

5.4 丁苯酞：丁苯酞是一种多靶点抗脑缺血国家一级新药，丁苯酞氯化钠作为一种人工合成消旋体，其和芹菜籽中提取的左旋芹菜甲素结构类似［17］。药效学试验表明［18-21］，静脉单次注射丁苯酞氯化钠可以抑制超氧阴离子自由基形成，发挥对缺血神经元的保护作用；有效改善暂时性中脑动脉栓塞的神经伤害，逐渐恢复其反射、平衡、运动等功能;可以提高颈内动脉血流量，减少血管阻力，而对股动脉血流量的增加幅度并不明显，脑血管选择性比较强，同时抑制花生四烯酸及其产物介导的病理过程，解除微血管痉挛，抑制血小板聚集等[22-24]。需注意肝功能变化。

6、基因治疗

对脑梗死的病理生理过程的实验和临床研究发现, 神经细胞在发生缺血缺氧损伤和坏死时, 与神经细胞生长和凋亡相关的一些基因的表达改变, 基因突变及其多态性与脑梗死的相关性得到了证实[25], 脑梗死被认为是基因与基因以及基因与环境之间相互作用的结果[26] , 这为脑梗死基因治疗的发展提供了科学依据。目前发展很快, 多功能干细胞可作为神经系统疾病的细胞基因工程治疗,但真正进入临床广泛应用还存在很多困难需克服, 新的治疗措施正在研究中。骨髓间充质干细胞可通过诱导向神经细胞转化, 并对脑缺血、脑出血,脑外伤等疾病的神经功能的缺损有改善作用。还可向神经细胞方向的转化, 有利于损伤神经、血管组织的修复, 临床应用前景广阔[27] 。

7、脑血管搭桥与介入疗法

国内外曾一度采用颅内外血管吻合术(搭桥术), 来改变颅内血流, 挽救半暗带区血液供应。近来国内外正在研究狭窄血管内膜剥离术, 改善大脑供血, 据研究如血管狭窄70%以上者可以考虑, 但手术难度大, 有一定风险。颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的常见病因。目前国内外一致倾向, 对于颈动脉内膜切除术和血管内支架成型术两种方法的疗效和安全性无明显差异[28]。经动脉介入溶栓治疗, 可以将溶栓剂直接用于血栓处, 加速溶栓过程, 提高再通率, 从而改善急性脑梗死的预后, 降低病死率、致残率。介入治疗要防止再灌注损伤,随着介入疗法技术发展, 血管内治疗已成为安全手术, 创伤小、恢复快。今天, 介入治疗已成为神经内外科治疗脑血管病的重要方法。目前国内开展研究的有脑内血管扩张术, 或血管内支架置入术[29]。支架工艺的改进, 支架术后问题的解决将是进一步的研究重点。

8、中医中药治疗

   大量文献报道, 中医治疗脑梗死有独到之处, 收到了显著的效果。临床上常用活血化瘀、行气活血制剂[30]:丹红注射液、三七皂苷、血塞通、灯盏花素、银杏叶制剂、水蛭注射液、疏血通制剂及血府逐瘀胶囊、针灸治疗等[31] , 取得一定的疗效。同时中草药方剂辩证施治亦取得较好疗效，但直接用于溶栓中药制剂较少报道。中医药可以借鉴系统生物学等现代生命科学成果, 在分子层次认识中医理论, 争取突破性的进展。

9、康复治疗

国内外的研究表明, 基于神经系统的可塑性和功能重组原理, 对脑卒中康复治疗的疗效是肯定的, 可帮助患者最大程度地恢复功能, 减轻、减少致残, 重返社会。脑梗死早期康复治疗越来越得到广泛的重视，起到了良好的效果 根据WHO提出的标准，当患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展以后48小时开始介入康复治疗。在急性期最重要的是预防再发脑卒中和并发症，保证对一般健康功能进行适当的治疗，动员患者，鼓励重新开始自理活动，并对患者及其家属给于精神支持。初期康复评定包括患者的病情、营养状况、意识和认知状态、吞咽功能、膀胱直肠功能、皮肤情况、可能出现的并发症等。这一级康复多于发病后14天内开始。此阶段，多为卧床期，主要进行良肢位摆放，关节被动活动，早期床边坐位保持和坐位平衡训练。通常在发病后28天时，给予阶段性的康复评定。评价患者日常生活能力和工作能力。如果患者能够达到回归家庭，或者出院后仍然可以定期获得康复指导，建议患者在家庭或社区进行康复训练，就可以直接出院回家。如果患者日常生活大部分需要他人帮助，或者患者出院后不能获得康复指导或社区康复训练，建议患者转移至专门康复机构继续进行康复。脑卒中所造成的神经功能障碍, 终身都可慢慢康复, 只不过越到后期恢复越慢[32]。

总之, 由于近年对脑血管病的发病机理有了新的认识,脑梗塞的治疗方法日益增多,针对卒中后缺血链锁导致的不同细胞损伤机制制进行联合用药是合理的。把缺血性脑中风作为“急症中的急症” 加以重视, 争取在药物“治疗时间窗” 内进行溶栓治疗, 尽早使用脑代谢保护剂, 可减少脑梗塞面积，同时早期介入康复治疗，可减轻脑梗塞患者致残率[32]。

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