阿替普酶、尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的单中心比较研究  

成红学， 是明启

焦作煤业集团中央医院神经内科一区

摘要：目的：比较阿替普酶、尿激酶不同时间窗静脉溶栓的疗效及短期预后。方法：选取我科行静脉溶栓治疗的急性脑梗死(ACI)患者106例为研究对象，随机分为观察组及对照组，每组根据发病时间又分为＜3h组、3～4.5h组，分别应用阿替普酶及尿激酶静脉溶栓。观察两组患者NIHSS评分变化、临床疗效、90d良好预后（mRS≤2）及出血并发症。结果：两组患者NIHSS评分和治疗前比较均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；＜3h患者，观察组NIHSS评分下降较对照组明显、90d良好预后的患者多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)； 3～4.5h患者，观察组NIHSS评分、临床疗效、出血并发症与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：3h内ACI患者，应用阿替普酶静脉溶栓，临床效果明显，显著改善短期预后，疗效优于尿激酶；3h后应用阿替普酶疗效与尿激酶比较无明显差异。

关键词：阿替普酶；不同时间窗；静脉溶栓；临床疗效

急性脑梗死(acute cerebral infraction ,ACI )是脑组织血液循环障碍导致局部缺血缺氧、神经细胞坏死[1]，是神经科的常见疾病之一，多数患者治疗后遗留不同程度的功能障碍，严重影响生活质量；在溶栓时间窗内及时溶栓治疗，可以迅速恢复脑组织血液供应，挽救缺血半暗带，降低致残率[2]。溶栓是现阶段ACI的主要治疗方法，随着医院绿色通道的建设，患者的溶栓率逐渐提高，溶栓包括静脉溶栓、动脉溶栓，指南推荐静脉溶栓仍为首选治疗。随着阿替普酶静脉溶栓时间窗的扩大，对于发病3～4.5h的ACI患者行阿替普酶溶栓，取得了很好的临床疗效，但是和尿激酶的疗效比较研究较少，我们选取106例ACI患者，观察不同时间窗阿替普酶和尿激酶静脉溶栓的临床疗效及预后，为临床治疗提供依据，总结如下。

1 资料与方法

一般资料  选取2015年12月-2017年03月，发病在4.5小时以内，在我科行静脉溶栓的ACI患者106例为观察对象，男62例，女44例，年龄33～80岁，平均(63.81±8.73)岁，NIHSS评分£5分40例，6-15分37例，>16分29例，随机分为观察组和对照组。前循环梗死61例，后循环梗死44例，前后循环多发梗死1例，其中43例合并高血压，14例合并糖尿病，18例合并高血压、糖尿病；发病距溶栓<3h患者60例，男37例，女23例，平均(61.72±7.64)岁，发病距溶栓3～4.5h患者46例，男26例，女20例，平均(63.18±9.12)岁。所有患者均行头颅CT检查，符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010版)^[3]静脉溶栓的纳入及排除标准；两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法两组患者入院后即可行血常规、凝血功能检查，常规治疗给予脑保护、活血化瘀、口服阿托伐他汀钙片、保护胃黏膜及对症治疗。观察组给予rt-PA（爱通立，德国BoehringerIngelheim Pharma公司生产），总剂量0.9mg/kg，最大计量＜90mg，1分钟内静脉注射总量的10%，剩余剂量1小时内匀速静脉泵入；对照组给予尿激酶100万u溶于0.9%氯化钠注射液100ml，30分钟内静脉点滴完成；溶栓时，密切观察患者病情变化，溶栓后复查头颅CT无出血，24h后口服拜阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg/d，抗血小板聚集治疗。

1.3疗效评价比较两组患者治疗前、治疗后24h、14dNIHSS评分、临床疗效、90dmRS评分，出血并发症。疗效评定：NIHSS评分减少91%～100%为痊愈，减少46%～90%为显效，减少18%～45%为有效，减少或增加17%以内为无效，评分增加大于18%为恶化^[4]。

1.4 统计学处理 本研究采用SPSS20.0软件对所有数据进行统计学处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1  两组患者溶栓前后NIHSS评分比较：溶栓后两组患者NIHSS评分降低，与溶栓前比较差异有统计学意义(P<0.05)；对于＜3h患者，观察组NIHSS评分下降较对照组更明显，差异有统计学意义(P<0.05)；观3～4.5h患者，观察组NIHSS评分下降与对照组比较无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1  两组患者溶栓前后NIHSS评分比较(±s，分)

与治疗前比较，aP<0.05；b与c比较P<0.05；d与e比较P＞0.05

2.2两组患者临床疗效比较：溶栓后14d，＜3h患者，观察组有效率86.7%，对照组有效率73.3%，差异有统计学意义(P<0.05)，其中NIHSS评分>16分患者18例，前循环大面积梗死11例，脑干梗死7例，观察组9例（无效1例），对照组9例（无效4例），差异有统计学意义； 3～4.5h患者，两组治疗有效率比较无统计学差异（P＞0.05），见表2

表2两组患者临床疗效比较（例数，%）

a与b比较,P<0.05；c与d比较P＞0.05

2.3两组患者出血并发症及90d良好预后比较：两组患者治疗24h后颅内出血并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与＜3h比较，3～4.5h患者溶栓后出血并发症有增加趋势，提示溶栓治疗时间越早，风险越小；溶栓后出血均为前循环梗死患者，提示前循环梗死溶栓后有更高的出血风险。＜3h、90dmRS≤2分患者，观察组与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)； 3～4.5h、90dmRS≤2分患者，观察组与对照组比较无统计学差异（P＞0.05），见表3

表3 两组患者颅内出血并发症、90dmRS≤2分比较（例数，%）

 a与b比较,P<0.05；c与d比较P＞0.05

3 讨论

ACI患者约占全部脑卒中的80％左右，动脉粥样硬化是ACI的主要病因，而高血压、糖尿病、吸烟、高血脂是导致动脉硬化的主要原因，动脉粥样硬化斑块破裂，血小板局部聚集形成血栓，导致脑组织缺血坏死，尽快使缺血脑组织恢复血流是治疗的关键；脑组织对缺血缺氧非常敏感，完全中断供血后脑组织很快发生不可逆的坏死；坏死区与正常脑组织之间为缺血半暗带，这是溶栓治疗的理论依据^[5]；研究显示，急性脑梗死溶栓治疗的时间窗为6h，治疗时间越早，效果越好^[6]。

ACI患者及时进行静脉溶栓治疗，可使闭塞的血管迅速恢复血流，有利于改善预后。静脉溶栓治疗具有简单、快速的优点，目前仍是首选方法，被指南推荐广泛应用于临床。1997年，美国FDA批准发病＜3h的急性缺血性脑卒中患者，应用阿替普酶静脉溶栓治疗；阿替普酶是静脉溶栓治疗的主要药物，临床疗效肯定，近年来，国内学者扩大阿替普酶静脉溶栓时间窗，对发病3～4.5h的ACI患者给予阿替普酶静脉溶栓，取得了很好的疗效，但不同时间窗内，对于阿替普酶、尿激酶溶栓疗效的差异比较研究较少。尿激酶为第1代溶栓药物，能够促使纤溶酶的生成，使血管再通，安全性高，临床应用广泛^[7]，但尿激酶对纤溶系统的作用不具有特异性。阿替普酶是一种重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓特异性强，临床治疗效果显著^[8]，阿替普酶对血液循环中的纤溶酶原亲和力小，半衰期短，出血并发症少，有报道指出，静脉溶栓治疗，阿替普酶导致的出血风险较尿激酶低7.62％。

我们队ACI患者分别给予阿替普酶及尿激酶静脉溶栓，溶栓后两组患者NIHSS评分均下降，说明阿替普酶和尿激酶静脉溶栓治疗均安全、有效；＜3h患者，观察组NIHSS评分下降较对照组明显，溶栓后14d的临床治疗效果优于对照组，其中NIHSS评分>16分患者18例，观察组9例（无效1例），对照组9例（无效4例），差异有统计学意义，提示对于发病＜3h的严重脑梗死患者，应用阿替普酶静脉溶栓，可以取得比尿激酶更好的临床疗效，治疗90dmRS≤2分患者明显多于观察组，差异有统计学意义提示及早应用阿替普酶静脉溶栓，可以改善患者的短期预后； 3～4.5h患者，两组治疗效果比较无明显差异；因此，应用阿替普酶进行早期静脉溶栓，其临床疗效及安全性均比较满意，本研究与国内相关研究结果一致^[9]。溶栓后脑出血患者均为前循环梗死，且梗死面积较大，但患者出血量较小，临床症状无明显加重，考虑为血管再通后再灌注损伤导致。

综上所述，应用阿替普酶静脉溶栓，对于发病时间小于3h的ACI患者，可以获得较为理想的临床疗效，改善患者的短期预后，疗效优于尿激酶；而发病大于3h的患者，阿替普酶和尿激酶比较无明显优势。

参考文献：

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[3]　中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010．中华神经科杂志，2010，43（2）：1～8．

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[5]韩晶．rt-PA静脉溶栓治疗超早期脑梗死的l临床疗效观察[J]．中风与神经疾病杂志，2013，30(9)：833-835．

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[8] 刘桂芳. 急性脑梗死的治疗进展[J]. 中国民康医学,2014,26(4):90-92.

[9]　曹红梅,康小燕.阿替普酶溶栓在急性脑梗塞治疗中的应用及体会〔J〕.北方药学,2014,11(12):59．