热活检钳联合圈套器辅助牵引在内镜黏膜下剥离术治疗上消化道肿瘤中的应用

徐林生，胡炳德,吕瑛，梁丁保,何晶丽

1. 海军安庆医院消化内科，安徽，安庆，246003

2. 南京鼓楼医院消化内科，江苏，南京，210000

摘要：目的  研究热活检钳联合圈套器辅助牵引在上消化道肿瘤内镜黏膜下剥离术治疗中的临床价值。方法  选取海军安庆医院消化内镜中心2018年1月-2018年10月ESD治疗的60例上消化道肿瘤患者临床资料，所有患者术中均使用了热活检钳联合圈套器圈套辅助牵引技术，观察肿瘤切除率、手术时间、术中出血及穿孔等并发症的发生率以及术后随访情况，评价其临床效果及安全性。结果  60例患者均一次性整块切除病变，术后病理sm2黏膜下层癌2例（追加外科手术治疗）；肿瘤直径平均为5.8±2.3cm；术中出血量平均为35±5ml，予以高频电凝止血，2例局部深筋膜受损，给予和谐夹完整闭合，无迟发性出血和穿孔病例发生；手术时间平均为32.3±11min；术后平均随访9.5±3.2月，1例sm1黏膜下层癌者发生局部复发，安排二次ESD术治疗，未发现淋巴结和远处转移病例。结论  热活检钳联合圈套器体外牵引技术具有操作方便、组织损伤少、牵引效果好等优点，能够有效保证ESD手术视野的清晰性，降低术中出血、穿孔、病变残留等并发症的发生率，值得临床上广泛推广应用。  

    关键词：热活检钳；圈套器；牵引；内镜黏膜下剥离术；上消化道肿瘤

   内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）是近年来出现的一项新的治疗手段，已广泛应用于临床，让更多的消化道肿瘤能够在内镜下一次性完全切除，免除了开腹手术的痛苦，保持了消化道器官的完整性。但是，ESD技术复杂，操作难度大，并且受病变的位置、大小及周围组织质地的影响；同时由于黏膜下视野暴露得不理想，手术时间及出血和穿孔的风险也会增加^【1】。在内镜切除术中保持清晰的操作视野至关重要，各种辅助牵引技术，如经皮牵引、磁控牵引、内在牵引、重力牵引等，通过反向牵引病灶，使黏膜下视野得以充分暴露，但这些技术均有各自的局限性，限制了它们在临床的广泛使用^【2】。近年来，我中心结合临床实践，尝试使用热活检钳联合圈套器辅助牵引治疗上消化道肿瘤，已取得满意效果。现总结报道如下：

1  资料与方法

1.1一般资料  选取海军安庆医院消化内镜中心自2018年1月-2018年10月ESD治疗的60例上消化道肿瘤患者临床资料，所有患者术中均使用了热活检钳联合圈套器圈套辅助牵引技术。男性32例，女性28例；年龄38～75岁，平均年龄62.3±8.9岁；病变部位分布食管6例，贲门胃底22例，胃体9例，胃角11例，胃窦12例；黏膜肿瘤47例，黏膜下肿瘤13例。所有病变均为内镜检查发现，运用色素内镜、电子染色内镜、放大内镜、超声内镜、胃增强CT及靶向活检等评估病变性质及程度，在术前常规完善心电图、胸片、腹部彩超、肝肾功能、肿瘤标志物、凝血四项等检查，并签署相关知情同意书及手术风险告知书。

1.2排除标准  （1）有常规内镜检查及治疗禁忌症的患者；（2）有麻醉和手术禁忌的患者；（3）有严重心、肺疾病、不能耐受手术的患者；（4）严重血液病患者；（5）严重凝血功能障碍的患者；（6）近一周服用抗凝剂及抗血小板聚集药物患者；（7）非抬举征阳性患者；（8）术前不能有效沟通、配合治疗的患者。

1.3器械与药品  Olympus GIF-Q260J型电子胃镜、Olympus GIF-H260Z电子胃

镜、富士能微探头超声系统、L型Dual刀，IT2刀、NM-200V-0423注射针，FD-M-1热活检钳，和谐止血夹，内镜自动注水装置、圈套器、爱尔博高频电切装置和APO氩离子凝固器，D-201-11802透明帽、醋酸、靛胭脂染色剂。

1.4 治疗步骤  （1）标记 借助醋酸+靛胭脂染色及NBI+ME确定病变范围，用Dual刀在病变外缘0.5cm处做标记，每点间距约0.5cm；（2）注射 在标记点外缘进行多点黏膜下注射甘油果糖+肾上腺素+美兰混合液，每点2-3ml，直至病灶明显抬起；（3）环周切开 用Dual刀在标记点外缘1-2cm进行环周切开；（4）剥离 应用Dual刀沿病变基底部进行黏膜下剥离，剥离过程中可以多次注射混合液，切凝混合，遇粗大裸露血管，用热止血钳夹闭止血，保持视野与界限清晰，直至完整剥离病变；（5）辅助牵引 环周切开部分剥离病变后退镜，将圈套器固定圈套于透明帽上，随镜抵达病变处，经内镜活检孔道置入热活检钳，钳住切开的病变黏膜，松开圈套器沿热活检钳推送至组织上并收紧，以不损伤组织为宜，最后释放热活检钳并退出，已达体外牵引（如图）；（6）创面处理 观察创面基底部，对于裸露的血管，用热止血钳夹闭止血，或APC凝固止血，必要时用金属钛夹夹闭血管或闭合创面；（7）标本处理 将标本展平摆放于薄膜板上，观察切缘是否完整，用7号昆虫钉在标记点边缘固定，放置于10%甲醛液中送检病理。

1.5 术后处理  由两位资深病理学专家阅片，详尽报告病变的大体形态、部位、组织类型、浸润深度、分化程度、淋巴血管侵犯及水平与垂直切缘情况。术后予以禁食、抑酸、止血、补液等治疗，部分患者予以胃肠减压处理，密切监护患者基本生命体征，预防出血、穿孔等并发症发生。

1.6随访  所有患者均接受随访，术后3月、6月、12月、24月及36月分别复查电子胃镜观察创面愈合情况及有无病变残留与复发，12月复查腹部CT、腹部彩超及胸片，以了解有无远处转移。

2  结果

   本组60例患者均一次性整块切除病变，肿瘤直径平均为5.8±2.3cm，术后病理低级别上皮内瘤变2例，高级别上皮内瘤变18例，原位癌7例，黏膜内癌11例，sm1黏膜下层癌2例，sm2黏膜下层癌2例（追加外科手术治疗），增生性息肉2例，间质瘤10例，平滑肌瘤6例；术中出血量平均为35±5ml，予以高频电凝止血，2例局部深筋膜受损，给予和谐夹完整闭合，无迟发性出血和穿孔病例发生；手术时间平均为32.3±11min；术后平均随访9.5±3.2月，1例sm1黏膜下层癌者发生局部复发，安排二次ESD术治疗，未发现淋巴结和远处转移病例。

3  讨论

随着消化内镜诊治技术的不断发展，逐步产生出多种内镜下的微创技术，内镜下黏膜剥离术（ESD）就是在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展而来的成熟技术，弥补了EMR技术的不足，能够完整治愈性切除EMR技术不能切除的病变，如过大的黏膜层肿瘤或黏膜下肿瘤等，虽较外科手术而言，具有创伤小、痛苦少、恢复快，且能保持消化道结构完整性的优势，但ESD技术操作较为困难和复杂，与同于外科手术一样，保持清晰的手术视野尤为重要，以致于国内外大量学者致力于多种黏膜下暴露方法的研究，使得手术视野更为清晰，降低了出血、穿孔、病变残留等并发症的发生率，尤其是位于胃角、胃底以及高位胃体等ESD操作困难部位的病变^【3-5】。

近年来，多种新技术新概念用来辅助ESD的操作，其中之一就是牵引技术。牵引技术用来在术中制造张力，从而帮助在内窥镜下有效识别黏膜下层，进而准确确定切除范围以及黏膜下血管，使得ESD技术几乎不受病变所处部位的影响^【6】。牙线牵引技术临床应用较为普遍，亦有多篇文献报道此法的有效性和安全性^【7-10】，但具有一定程度上的弊端，如牵引方向单一、牵引装置易脱落、易损伤咽喉及食管黏膜等。圈套器牵引技术也是临床应用较为多见的一种体外牵引技术，传统的圈套器牵引术具有不易圈套组织、反复圈套损伤组织等缺点，本研究通过热活检钳联合圈套器可以改善圈套器的定位操作，运用预成袢技术使得圈套器很容易被推送至任何部位，大大提高操作效率。与传统的体外牵引技术相比，具有以下优点：①操作容易，不易损伤病变组织；②不易损伤咽喉及食管黏膜；③根据术中需要，可以置入热活检钳后在体内更换牵引位置，减少反复退进镜操作，节约了手术时间；④术中可以通过牵拉或推送圈套器，变换牵引方向，使得视野更为清晰；⑤使用圈套器完整取出切除后组织，明确病变的方位，比标记点法复位更为精准；⑥黏膜下肿瘤全层切除时，能有效预防瘤体误入胸腹腔。同时，也具备一些不足之处，如圈套器易与镜身相互干扰，加大操作难度，本中心通过改用IT刀切开圈套器附近组织得以克服此不足。热止血钳和活检钳咬合力不足，而二抓钳较为锐利，均已导致被抓取的切缘组织损伤，影响病理学观察，本中心通过对比观察，热活检钳能有效规避其它抓取器械之不足。本组研究60例患者病变位置涉及食管至幽门窦的消化道管腔，均一次性整块切除病变，除2例发生局部深筋膜受损外，未发生出血、穿孔、瘤体残留等并发症，且手术时间控制在60min以内，个人认为与圈套器的有效牵引作用密不可分。

总之，热活检钳联合圈套器体外牵引技术具有操作方便、组织损伤少、牵引效果好等优点，能够有效保证手术视野的清晰性，降低术中出血、穿孔、病变残留等并发症的发生率，为ESD技术的快速、安全、有效发展提供了有力的保障，值得临床上广泛推广应用。

【参考文献】

【1】Lee EJ,Lee JB,Lee SH,et al.endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors 1000 colorectal ESD cases:one specialized instiute’s experiences[J].Surg Endosc,2013,27(1):31-39.

【2】胡娜，朱晓佳，杨力.体外牵引技术在内镜切除术中的应用进展[J].临床消化病杂志，2017,29（1）：55-57.

【3】蔡世伦，钟芸诗，周平红，等.牙线牵引辅助在内镜黏膜下剥离术治疗直肠肿瘤中的应用体会[J].中华胃肠外科杂志，2014,17（6）：612-613.

【4】刘靖正，钟芸诗，周平红，等.体外牵引技术辅助内镜黏膜下剥离术治疗胃角及胃窦早癌二例[J].中华消化内镜杂志，2014,31（5）：288-289.

【5】Li CH,Chen PJ,Chu HC.endoscopic submucosal dissection with the pulley method for early-stage gastric cancer(with video)[J].Gastrointest Endosc,2011,73(1):163-167.

【6】高淑静.内窥镜下黏膜切除术牵引技术的进展[J].中国城乡企业卫生，20172（2）：27-30.

【7】刘靖正，胡健卫，任重，等.体外牙线牵引辅助在内镜全层切除术治疗胃黏膜下肿瘤中的应用[J].中国内镜杂志，2017,9（9）：94-98.

【8】Koike Y,Hirasawa D,Fujita N,et al.Usefulness of the thread-traction method in esophageal endoscopic submucosal dissection:Randomized controlled trial[J].Dig Endosc,2015,27:303-309.

【9】Yoshida M,Takizawa K,Ono H,et al.Efficacy of endoscopic submucosal dissection with dental floss clip traction for gastric epithelial neoplasia:a pilotstudy(with video)[J].Surg Endosc,2016,30:3100-3106.

【10】Suzuki S,Gotoda T,Kobayashi Y,et al.Usefulness of a traction method using dental floss and a hemoclip for gastric endoscopic submucosal dissection:a propensity score matching analysis[J].Gastrointest Endosc,2016,83:337-346.  

A.体外安装圈套器          B.热活检钳联合圈套器圈套

C. 圈套器圈套牵引              D.术后清洁创面