头MRI-DWI病灶数量及部位对脑梗死复发预测意义

刘然

天津市环湖医院神经内科，天津  300350

摘要：目的 探讨头磁共振弥散加权成像病灶数量及部位对首发急性脑梗死患者两年内复发的预测意义。方法 收集2012年3月-2015年5月于我院神经内科确诊的124例首发急性脑梗死患者的一般临床资料及实验数据。根据病灶的数量分为：多发病灶与单发病灶；根据部位分为：（1）单发皮层病灶与单发深部病灶；（2）相同供血区多发病灶与不同供血区多发病灶。各组内行单因素分析，最终对复发因素进行多因素Logistic回归分析。结果 经单因素分析提示，多发病灶与单发病灶两年内复发差异具有统计学意义（P=0.001）。单发皮层病灶与单发深部病灶间无明显差异（P=0.537）；不同供血区多发病灶与相同供血区多发病灶之间差异具有统计学意义（P＜0.001）。经多因素Logistic回归分析提示多发病灶(P=0.034)、不同供血区多发病灶（P=0.014）、糖尿病及症状性颅内外动脉狭窄可能对首发急性脑梗死患者两年内复发具有预测意义。结论 多发病灶、不同供血区多发病灶、症状性颅内外动脉狭窄、糖尿病对首发急性脑梗死患者两年内复发具有一定预测意义。

关键词 急性脑梗死；弥散加权成像；复发；病灶数量；病灶部位

中图分类号：R743      文献标识码：A

The prediction of cerebral infarction recurrence using diffusion-weighted image lesions number and location

LIU Ran

Department of Neurology, Tianjin Huanhu Hospital, Tianjin 300350, China

Abstract: Objective To analyze different brain diffusion-weighted image lesions number and location in patients with initial acute cerebral infarction and the risk of stroke recurrence in two years. Methods Between March 2012 and May 2015,we conducted a retrospective review of 124 patients with initial acute cerebral infarction. According to brain diffusion-weighted image number, we separate multiple versus single lesions; According to location, arterial territories, we defined two patterns: (1)single cortical versus single deep lesions; (2)multiple lesions with same arterial territories versus multiple lesions with different arterial territories. Each pattern analyzed by univariate analysis. The impact of these patterns on recurrence was analyzed by Logistic regression analysis. Results According to univariate analysis, patients with multiple lesions had higher risk than those with single lesions in two years (P=0.001). patients with multiple lesions in different arterial territories had higher risk of recurrence (P<0.001).Logistic regression analysis showed that the risk of recurrence is associated with multiple lesions(P=0.034), multiple lesions with different arterial territories (P=0.014), diabetes and symptomatic intracranial and extracranial artery stenosis. Conclusion Multiple lesions multiple lesions with different arterial territories. Diabetes and symptomatic intracranial and extracranial artery stenosis have prediction of acute cerebral infarction recurrence in two years.

Key words: Acute cerebral infarction; Diffusion-weighted Image; Recurrence; Lesion number; Lesion location

急性脑梗死（Acute Cerebral Infarction ACI）是一种高发病率、高致残率及高复发率的疾病^[1]，严重威胁人类健康。随着医学的进步和老龄化加速，ACI的病死率有所下降，但复发率有所增加。且复发性脑梗死患者较首发患者的住院时间延长、神经功能缺损程度明显加重。因此充分认识脑梗死复发影响预测因素，对指导ACI患者的二级预防具有重要的临床意义。

目前国内外对ACI患者复发的影响因素如：年龄，高血压，糖尿病，吸烟史，高同型半胱氨酸血症^[2]等已经进行了大量研究。目前有研究表明头磁共振弥散加权成像（Diffusion Weighted Image DWI）病灶与近期复发存在密切关系，且与梗死体积相比临床应用更方便、效果更佳。同时，美国神经病学学院的研究者制定的90天复发风险网络评分量表中，DWI病灶也是其中一项重要的评价指标。但是目前关于DWI病灶对远期复发影响的研究较少，我们的研究目的主要是评价ACI头DWI病灶数量及部位对两年内复发的预测意义。

1  对象及方法

1.1  对象  选择2012年3月-2015年5月于我院神经内科确诊的ACI患者，纳入标准：首次发病；符合全国第四届脑血管病会议制定的脑梗死诊断标准；经DWI证实。排除标准：合并严重的心、肝、肺、肾疾病及肿瘤者；无联系方式者。复发组：观察至2017年5月，符合复发定义：患者在原神经系统缺损症状和体征出现24h后，好转或消失的基础上，再次出现同侧或对侧新的神经系统缺损症状和体征，或出现与之前明显不同的症状和体征，且经DWI证实。

2.2  方法  对入选患者采集一般资料，所有病例均使用Philips Achieva 3.0T超导型MRI扫描仪进行扫描。根据DWI上同一层面或相邻层面上不连续的高信号病灶为多发病灶，分为多发病灶与单发病灶；根据部位及动脉供血区（将颅内分为左颈内动脉、右颈内动脉、椎基底动脉供血区，分布在两个及以上供血区的多发病灶称为不同供血区多发病灶）分为单发皮层病灶与单发深部病灶；相同供血区多发病灶与不同供血区多发病灶。

2.3  统计学方法  采用SPSS 19.0统计软件进行分析,计量资料以x±s表示,采用t检验，计数资料用%表示,采用χ²检验,组间进行单因素分析,对差异有统计学意义的进行Logistic 多因素回归分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结  果

2.1  ACI复发的一般情况及相关因素分析  本研究共纳入124例患者，其中复发62例,男性46例,女性16例,平均年龄（63.21±11.87）岁。未复发62例,男性40例，女性22例,平均年龄（62.92±10.76）岁。经单因素分析提示糖尿病、症状性颅内外动脉狭窄差异具有统计学意义（P＜0.001），其他临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2  DWI病灶数量及部位单因素分析  单发皮层病灶与单发深部病灶间差异无统计学意义（P=0.537），不同供血区多发病灶与相同供血区多发病灶差异具有统计学意义（P＜0.001）。同时对DWI病灶部位中相同供血区多发病灶及不同供血区多发病灶与糖尿病做相关性分析，提示两者具有相关性(P＜0.001)，见表1。

表1  DWI病灶数量及部位组内单因素分析

2.3  ACI多发病灶的独立危险因素分析  将ACI复发与病灶数量、糖尿病、症状性颅内外动脉狭窄进行多因素Logistic回归分析，可见多发病灶、症状性颅内外动脉狭窄及糖尿病可能对急性脑梗死两年内复发具有预测意义，见表2。

表2  ACI复发与DWI病灶数量及其他危险因素的多因素Logistic回归分析

2.4  ACI不同供血区多发病灶的独立危险因素分析  将ACI复发与病灶部位、糖尿病、症状性颅内外动脉狭窄进行多因素Logistic回归分析，可见不同供血区多发病灶、症状性颅内外动脉狭窄及糖尿病可能对急性脑梗死两年内复发具有预测意义，见表3。

表3  ACI复发与DWI病灶部位及其他危险因素的多因素Logistic回归分析

3  讨  论

研究表明短暂性脑缺血发作患者中，DWI多发病灶患者其早期复发风险较高。在急性脑梗塞患者中，尽管只是应用影像学进行评价，DWI多发病灶同样是复发的独立危险因素^[3]。近期的一项研究提示不同供血区多发病灶是ACI患者7天内再发缺血性病灶的独立危险因素^[4]。同时，再发卒中患者较首发卒中患者的病情明显加重，因此针对较易复发的患者实行严格的个体化治疗和二级预防就显得尤为重要。

本研究根据DWI病灶数量及部位进行了详细的分组，经单因素分析可见DWI病灶数量多少与ACI复发有关，多发病灶者较单发病灶者可能更易复发。同时DWI病灶部位不同也与ACI复发有关，不同供血区多发病灶者较相同供血区多发病灶者可能更易复发。但是研究中我们未发现皮层病灶和深部病灶之间的差异，这与国外研究存在差异，考虑主要原因是皮层病灶的发病机制主要是心源性栓塞或动脉-动脉栓塞，而本研究排除了心源性栓塞的病因，导致纳入的单发皮层病灶的病例数较少。同时，即使当颅内动脉出现狭窄或闭塞时，脑膜之间存在广泛的侧枝循环，起到保护和代偿皮层的作用。大部分皮层微小的栓子在形成缺血损害之前可能都被充足的血流冲走或被很好的侧支循环所代偿。因此，仅累及皮层的单发病灶患者较少。

经多因素Logistic回归分析，我们发现DWI呈多发病灶者可能是复发的独立预测因素（OR=3.028），这与既往研究的多发病灶复发风险是单发病灶复发风险的2倍以上（OR＞2）相一致，同时也与Roquer等研究结果相一致。我们对病灶数量与症状性颅内外动脉狭窄进行了相关性分析，发现多发病灶与症状性颅内外动脉狭窄有关。因此考虑多发病灶复发的基本病因可能与大动脉粥样性硬化引起的颅内外动脉狭窄有关。研究证实，DWI多发病灶是ACI栓塞机制的一个重要标志。同时有研究证实，症状性大脑中动脉狭窄中可监测到微栓子的存在,微栓子对缺血性脑血管病复发具有重要的预测意义。对于本研究DWI多发病灶的复发机制，颅内外动脉粥样硬化脱落的栓子引起的动脉-动脉栓塞是可能的机制。因此，首发急性脑梗死患者中，DWI呈多发病灶者，应及时完善微栓子监测，这对二级预防药物的选择起着至关重要的作用，有利于降低复发率。ACI复发与DWI病灶部位及其他预测因素的多因素Logistic回归分析中，我们发现，不同供血区多发病灶者可能是复发的独立预测因素。同时，我们对病灶部位中相同供血区多发病灶及不同供血区多发病灶与症状性颅内外动脉狭窄及糖尿病进行了相关性分析，发现不同供血区的多发病灶与糖尿病有关，而与症状性颅内外动脉狭窄无明显相关性。因此，不同供血区的多发病灶较相同供血区多发病灶更易复发的基本原因可能与糖尿病引起的微循环障碍有关。糖尿病是ACI发生和复发的重要独立预测因素，目前认为糖尿病是一种血栓前状态，高血糖使内皮细胞功能紊乱、血小板粘附凝聚性增强以及凝血因子的激活，使血液粘稠度增高，处于高凝状态，增加了栓塞性事件发生的风险。其次糖尿病可促进胆固醇合成，加重小动脉粥样硬化，进一步加重循环障碍。本研究中也发现糖尿病是复发的独立危险因素，因此，预防糖尿病患者ACI复发，良好的血糖控制是第一位的。这与目前国内外研究结果相一致^[5]。

综上所述，DWI病灶数量及部位对ACI两年内复发具有一定预测意义，也揭示了不同的病理生理学发病机制的参与。ACI患者DWI病灶数量及部位与复发存在密切关系，有助于指导临床治疗及判断复发情况，且临床应用可行性高、较方便。当然，仅从病灶数量及部位来判断仍具有一定的局限性，因此，在明确病灶数量及部位后应尽快完善相关检查进一步明确发病机制，指导ACI患者的个体化治疗和二级预防。

参考文献   

[1] 张伟萍，郑太昌.复发性脑梗死相关危险因素分析[J].中国疗养医学，2017，26(5)：553-554.

[2] 汪蒙.脑梗死复发危险因素的研究[J].中国城乡企业卫生，2018(8)：28-30.

[3] Roquer J，Rodrı´guez-Campello A，Cuadrado-Godia E，et al.Acute brain MRI–DWI patterns and stroke recurrence after mild-moderate stroke[J].J Neurol，2010(57)：947-953.

[4] 刘扬，周小英，高旭光.不同亚型脑梗死复发长期预测标志230例临床研究[J].中国实用内科杂志，2017，37(11)：1004-1007.

[5] 马普红，郭明升，靳妍霞，等.脑梗死复发的影响因素及二级预防相关措施对病人复发率的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2018，16(15)：2238-2241.