经腹膜后与经腹腹腔镜在治疗上尿路尿路上皮癌的临床应用分析

                   陈高亮，邓晓洪，李响，曾浩，魏强

（1 重庆市人民医院 泌尿外科 ，重庆 400013 ；2.四川大学华西医院 泌尿外科，四川 成都，610041）

摘要： 目的 探讨经腹膜后与经腹途径腹腔镜辅助下肾输尿管全长切除术治疗上尿路尿路上皮癌的安全性及有效性。 方法 收集2012年1月至2015年12月间在四川大学华西医院采用两种不同术式行腹腔镜辅助下肾输尿管全长切除术的85例上尿路尿路上皮癌患者的临床资料。A术式经腹膜后路径，共49例。B术式经腹路径，共行36例。 比较两组手术时间、术中出血量、伤口引流管时间、导尿管留置时间、术后肠功能恢复时间、术后住院时间、术后早期并发症、局部复发、远处转移等指标。 结果85例均顺利完成手术。B术式的手术时间、术中出血量少于A术式，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。B术式术后肠功能恢复时间较A术式长，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。其余指标两者比较无明显统计学意义。结论 经腹膜后与经腹腹腔镜辅助下肾输尿管全长切除术均为治疗上尿路尿路上皮癌安全有效的微创治疗方法。

关键词 腹腔镜 肾盂癌 输尿管癌 肾输尿管全切除术

The clinical analysis of retroperitoneal and transperitoneal laparoscopic radical nephroureterectomy in treatment of upper urinary tract urothelial carcinoma

            Chen Gaoliang ,Li Xiang,Zeng Hao,Deng Xionghong

Abstract: Objective To study the clinical effect of  retroperitoneal and transperitoneal laparoscopic radical nephroureterectomy for the treatment of upper urinary tract urothelial carcinoma．Methods  Two kinds of laparoscopic radical nephroureterectomy for the treatment of upper urinary tract urothelial carcinoma were performed in 85 cases from January 2012 to December 2015 in West China Hospital,Sichuan university．49 cases(Group A) were underwent retroperitoneal laparoscopic radical nephroureterectomy,while 36 cases (Group B) were underwent transperitoneal laparoscopic radical nephroureterectomy .The operative time,blood loss,time of drainage,catheterization time,recovery time of postoperative intestinal function, postoperative hospitalization time, operative complications, postoperative local recurrence and distant metastasis were compared．Results All of the operations were completed successfully and no case of transfer to open． The operative time and blood loss of Group B were significantly lower chan Group A （P<0.05）. The recovery time of postoperative intestinal function in Group B were longer chan those in Group A（P<0.05） .There were no significant differences in time of drainage,catheterization time,postoperative hospitalization time, postoperative complications, postoperative local recurrence and distant metastasis between the two group.Conlusions  Both retroperitoneal and transperitoneal laparoscopic radical nephroureterectomy were safe and effective minimally invasive treatment for upper urinary tract urothelial carcinoma．

Key words: aparoscopy ;renal pelvis carcinoma; ureteral carcinoma;nephroureterectomy 

   上尿路尿路上皮癌（upper urinary tract urothelial carcinoma）发生部位包括肾盂、肾盏、 输尿管的尿路上皮，约占泌尿系统尿路上皮癌5%-10% ^[1]，肾输尿管全切术加输尿管膀胱开口处袖套状切除是手术治疗上尿路尿路上皮癌的标准术式。2012年１月至2015年12月期间在四川大学华西医院采用经腹膜后与经腹两种不同术式行腹腔镜辅助下肾输尿管全长切除术治疗85例上尿路尿路上皮癌患者，经比较分析，均效果良好，现报道如下。

资料与方法

1.1临床资料

  纳入标准：所有85例上尿路尿路上皮癌患者术前均行CT尿 路 成 像 （computed tomography urography，CTU）、磁共振尿路成像（magnetic Resonance urogra-phy， MRU）、输尿管镜、尿脱落细胞学、尿液荧光原位杂交技术（fluorescence in situ hybridization， FISH）等辅助检查，诊断为输尿管癌或肾盂癌。排除标准：1.合并下尿路上皮癌；2.双侧尿路上皮癌；3.术前检查提示有淋巴结转移或远处转移可能；4.有手术禁忌症。手术方式分为A术式，经腹膜后腹腔镜下肾输尿管切除＋腹部小切口输尿管盆段游离+膀胱壁内段袖状切除；B术式，经腹完全腹腔镜下肾输尿管全长切除+膀胱壁内段袖状切除。术前均与患者及家属充分沟通并签署知情同意术，其中，A术式49例，B术式36例。A术式男28例，女21例，年龄36-72岁，肾盂癌40例，输尿管癌8例，肾盂癌伴输尿管癌1例。B术式男16例，女20例，年龄38-67岁，肾盂癌33例，输尿管癌3例。两组患者术前肿瘤分期为 T1-3N0MO。两组患者的性别、年龄、肿瘤部位、术前肿瘤分期等基线资料的差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2手术方法

    A术式：患者健侧卧位，抬高腰桥， 在腋中线髂棘上约2cm、腋前线肋缘下、腋后线肋缘下三点为操作通道，建立后腹腔操作空间， 沿腰大肌表面打开肾周筋膜并分离肾后间隙， 先尽量向下游离出输尿管并用Hemolok夹夹闭，显露肾动脉主干，Hemolok结扎后切断， 相同方法处理肾静脉，然后在肾周筋膜下完全游离肾脏，保留肾上腺，肾窝留置伤口引流管，关闭切口。患者改为平卧位， 取下腹部腹直肌旁约为 5-8cm斜切口， 逐层切开从腹直肌外缘进入腹膜外盆腔， 取出肾脏， 在直视下提起输尿管用超声刀或电刀行壁间段袖状切除， 用2-0可吸收线缝合膀胱切口，在盆腔内置入引流管， 关闭切口。术后24小时内即刻膀胱灌注化疗， 术后定期膀胱灌注化疗。

B术式：患者健侧卧位，抬高腰桥，a穿刺点位于平脐腹直肌旁，切开法置入10mm Trocar，作为腹腔镜通道。b穿刺点位于锁骨中线肋缘下，c穿刺点位于麦氏点，b、c点依据优势手分别置入10mm或5mm Trocar。右侧病变时可增加d穿刺点，位于剑突下，置入5mm Trocar ，用于推开肝脏。超声刀于结肠旁沟切开侧腹膜，将结肠翻向内侧，于肾脏下极腰大肌前方找到输尿管，游离出输尿管并用Hemolok夹夹闭。左侧沿腹主动脉表面或者生殖静脉找到肾静脉，右侧沿下腔静脉找到肾静脉，将肾动静脉游离出来后，分别用Hemolok结扎后离断或用直线切割闭合器将肾动静脉一并离断，肾周筋膜下切除患肾，保留肾上腺。将腹腔镜置入b穿刺点，a、c点为操作通道。将观察镜转向盆腔处理输尿管中下段，沿已经游离的上段输尿管向下游离，将膀胱行袖套状切除，用 2-0 的可吸收线连续全层缝合膀胱壁，将标本装入标本袋中，延长a点切口至5-6cm将标本取出，留置引流管1根，关闭切口。术后24小时内即刻膀胱灌注化疗， 术后定期膀胱灌注化疗。

   1.3观察指标

   比较两种术式手术时间、术中出血量、伤口引流管留置时间、导尿管留置时间、术后肠功能恢复时间、术后住院时间、手术并发症、局部复发、远处转移等指标。

统计学方法

计量资料采用独立样本ｔ检验，计数资料采用卡方检验，所有数据均通过SPSS18.0软件统计，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

3.1手术相关指标比较

所有手术均成功完成，无中转开放手术或死亡病例。B术式的手术时间、术中出血量少于A术式，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。B术式术后肠功能恢复时间较A术式长，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。伤口引流管留置时间、 留置导尿管时间、术后住院时间比较无明显统计学意义（表１）。术后组织病理检查结果均为尿路上皮癌，与术前肿瘤分期一致为T1-3N0MO。病理分级A术式G1级17例，G2级19，G3级13例；B术式G1级12例，G2级16，G3级8例，两者比较无统计学意义。

表1 手术相关指标比较(± s)

3.2手术并发症比较

两组均未出现肾功能衰竭、腹腔内脏损伤、术后严重出血二次手术等严重并发症。所有并发症均为近期并发症，无远期并发症。A术式术后伤口感染2例，肺部感染1例，总并发症发生率为 6.12%( 3 /49)；B术式术后伤口感染2例，总并发症发生率为 5.56%( 2/36)，两组比较无统计学意义。

3.3术后复发及远处转移率比较

随访时间6个月～5年，A术式局部复发2例，均为T3期输尿管癌。膀胱癌2例，肺转移１例 ，肝转移1例，总体复发转移率为12.24%（6/49）；B术式局部复发0例，膀胱癌3例，肺转移１例，总体复发转移率为11.11%（4/36），两组术后复发及转移差异无统计学意义。其中，所有局部复发及远处转移患者均死亡，并发膀胱癌患者予经尿道膀胱肿瘤电切术，术后定期膀胱灌注化疗及密切随访，无再次复发病例。

讨论

传统开放手术治疗上尿路尿路上皮癌需要腰部及下腹部两个切口，手术切口大、出血多，增加了手术并发症发生风险及患者术后恢复时间^[2]，已逐渐被微创手术方式取代。治疗上尿路尿路上皮癌的微创治疗手术方式主要包括：1.内腔镜治疗，输尿管镜、输尿管软镜、经皮肾镜下肿瘤切除术；2.腹腔镜辅助下肾输尿管全切术加输尿管膀胱开口处袖套状切除。 

对于内腔镜治疗，EAU指南中对于选择性保留肾单位手术的推荐指征为低分级、非肌层浸润性疾病、直径小于1cm单发肿瘤^[3]，对于解剖性或功能性独肾、肾功能不全、双侧上尿路尿路上皮癌等病例，如果患者依从性良好，可谨慎选择。虽然内腔镜保留了患者肾功能，但要以牺牲局部复发率为代价，术后局部复发率明显高于根治性手术^[4]，术后需要密切随访，如果复发，仍然可能需要行根治性手术^[5]，因此，对于内腔镜治疗，应严格选择有手术适应症的患者。

腹腔镜技术在泌尿外科手术中具有创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点^[6]，已广泛应用于各类泌尿外科手术。腹腔镜辅助下肾输尿管全切术加输尿管膀胱开口处袖套状切除主要有经腹膜后及经腹途径，两者除了手术径路不同外，在经腹膜后途径时，因为切除下段输尿管较为困难，需要改变体位，常通过以下几种方式处理下段输尿管及膀胱：1. 开放或腹腔镜下远端输尿管游离+膀胱袖套状切除；2. 远端输尿管脱套 + 经尿道膀胱袖套状电切法，在切除肾脏离断输尿管时，预留输尿管导管，并与输尿管断端固定然后改截石位，置入膀胱镜，牵引输尿管导管将输尿管脱套入膀胱，再用电切镜将膀胱袖套状切除；3. 经尿道膀胱袖套状切除+远端输尿管拽出法，先取截石位，用电切镜或激光将膀胱袖套状切除^[7,8]；改侧卧位，根治性肾切除时将输尿管尽量向下段游离，但末端无法直视下分离，则钝性将输尿管拽出。其中，第二种方法，虽然减少了下腹部的手术切口，但该术式由于需要离断输尿管，所以只适用于低级别肾盂肿瘤，盆腔有手术或放疗史会导致脱套困难，同时还存在输尿管残留、牵引导管断裂等并发症^[9]，由于其失败率高，适用范围窄等问题，限制了该术式的广泛应用。

本研究A术式采用的是下腹部小切口输尿管盆段游离+膀胱壁内段袖状切除，采用该术式主要基于以下几点考虑：1. 第三种方法经尿道膀胱袖套状切除先于肾切除术，由于该术式过早开放尿路，使盆腔在夹闭输尿管之前暴露于尿液，增加了肿瘤种植的风险[10]。膀胱外切除途径，更加符合肿瘤治疗的无瘤原则；2.相比于经尿道膀胱袖套状切除，本术式术中缝合关闭膀胱切口，可予膀胱即刻灌注化疗。Ito等^[11] 组织了11家日本医学中心共77例患者进行了前瞻性研究，在术后48小时内进行膀胱灌注化疗，术后1年和2年复发率灌注组明显优于未灌注组。3.手术均在腹膜外进行，对腹腔脏器影响小，切口仅比全腹腔镜手术切口长2-3cm，因此，腹腔镜下处理输尿管残端相对于开放手术，并无显著优势。

与经腹膜后路径相比，经腹腔途径的优点为解剖标志明显，操作空间大，可同时处理上尿路和下尿路的病变，不需要更改手术体位，减少了手术时间，尤其适合于后腹腔有手术史、肾盂肿瘤较大、肾周炎症反应较重及过度肥胖的患者，但术中对胃肠道影响较大，存在术中损伤腹腔脏器及肠管及术后远期肠粘连、肠梗阻的风险^[12]，本研究表明熟练掌握经腹腔路径后并不会增加腹腔脏器及肠管损伤，但术前有腹腔手术史病例应慎重选择，本组36例患者也未出现需要临床处理的肠粘连、肠梗阻等远期并发症。本研究报道显示B术式的手术时间、术中出血量少于A术式，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。B术式术后肠功能恢复时间较A术式长，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。其余手术相关指标比较两者无明显统计学意义，这些结果与两种术式的特点相符，同时表明两种术式对治疗上尿路尿路上皮癌效果相当。同时，我们也发现本研究Ａ术式局部复发2例，均为T3期输尿管癌，B术式3例输尿管癌均无局部复发，可能是因为腹腔镜下操作空间大、术中出血少、视野清晰，对输尿管中下段肿瘤的完整切除可能更具优势，但需要更大样本的研究证实。

    综上所述，经腹膜后与经腹腹腔镜辅助下肾输尿管全长切除术均为治疗上尿路尿路上皮癌安全有效的微创治疗方法，两种术式各有优缺点，临床应用时，在与患者及家属充分沟通和知情同意的前提下，可以根据两种术式各自的优缺点，采取个体化治疗。

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