鼻息肉剥脱术加筛窦骨骼化临床疗效

杨闯，石磊

（青海大学附属医院 耳鼻咽喉头颈外科，青海 西宁 810001）

摘 要：目的 观察多发性鼻息肉剥脱术加筛窦骨骼化的临床疗效，为减少复发寻找一种手术方法。方法 随机选取我科2015年10月～2016年12月17例多发性鼻息肉患者，其中合并过敏性哮喘3例，阿司匹林不耐受1例，初次手术患者11例，已2次手术患者4例，已3次手术患者2例，均合并多发性鼻窦炎。给予全麻或局部麻醉下行多发性鼻息肉剥脱术加筛窦骨骼化，观察术后1月、2月、3月、6月、1年临床疗效。结果 其中1例术中出现脑脊液鼻漏，2例术后出现单侧下眼睑轻度青紫；随访术后1月裸露骨面结痂，2～3月上皮爬行，半年及1年见创面光滑，未见明显息肉形成。结论 多发性鼻息肉剥脱术加筛窦骨骼化拥有良好的手术治疗效果，手术方法简便，使用器械少，术后1年内均无息肉复发。

关 键 词：剥脱术；多发性鼻息肉；筛窦骨骼化（轮廓化）

Clinical effect of nasal polypectomy exfoliation and ethmoid sinusization

YANG Chuang,SHI Lei

(Department of Otolaryngology,Affiliated hospital of Qinghai University,Xining 810001,China)

Abstract: Objective Observe the clinical effect of nasal polypectomy exfoliation and ethmoid sinusization to find a surgical approach to reduce relapse. Methods  Random selection of 17 patients with nasal polypectomy from Octo i ber 2015 to December 2016, 3 Cases of combined allergic asthma, 1 case with aspirin ntolerance. 11 patients are initial surgery, 4 patients are the third surgery, and 2 patients are the fourth surgery, all combined with multiple sinusitis.Give them the nasal polypectomy exfoliation and ethmoid einusization under general anesthesia or local anaesthesia to observe the clinical effect of 1,2,3,6,12 month after surgery.Results CFR was occurred on one person，two patients have had one side of mild eyelid purple. During follow-up, the bare bone surface was scabbed after one month, and the epithelium crawled after two-three month. The wound surface was smooth  and no obvious polyp formation after one year.Conclusion  Nasal polypectomy exfoliation and ethmoid sinusization have a good surgical treatment effect, there were no recurrence within 1 year after surgery.

Key words: exfoliation；nasal polypectomy；ethmoid sinusization

多发性鼻息肉或鼻息肉病（nasal polyposis）与单发鼻息肉相比病因更为复杂，目前尚无统一定论，多认为与植物神经功能失调，代谢紊乱，血管运动功能失调，离子通透性改变，气流动力学说，感染学说和变态反应学说等多种因素共同致病。目前多采用药物治疗及鼻内镜下切除息肉及开放病变鼻窦手术治疗相结合的治疗方法，但术后复发率仍较高。据研究表明，嗜酸性粒细胞作为独立危险因素，对于鼻息肉的复发发挥重要作用^［1］，此外，手术切除不彻底是主要原因之一，术后残留气房较多，引流不畅导致分泌物潴留，炎症刺激，窦口开放不够也是复发的关键因素^［2-3］，且术后鼻喷激素应用不规范及鼻腔护理不够，术后随访综合处理不恰当等进一步缩短了复发的时间^［4］。我科开展多发性鼻息肉剥脱术加筛窦骨骼化手术方法治疗该疾病，观察其临床疗效并加以分析，旨在探索出手术安全性较高，术中无需像常规手术动用吸割器、电凝器、吸引器等诸多器械，术后因骨骼化而残留隐窝少，修复上皮生长光滑，窦口引流良好，术后效果良好且复发率低的新方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我科2015年10月～2016年12月17例明确诊断为多发性鼻息肉患者，均伴有多发慢性鼻窦炎，女性10例，男性7例，年龄23～56岁，其中合并过敏性哮喘3例，阿司匹林不耐受1例，初次手术患者11例，均曾给予系统化保守治疗，2次手术患者4例，3次手术患者2例。全麻患者15例，局麻2例。

1.2 手术方法

本病例入院后给予静滴地塞米松10mg，每日1次，连用7天，鼻喷激素每日2次，持续7天。在全麻气管插管（对于伴哮喘患者麻醉前给予吸入剂解痉2次）或局麻下进行鼻息肉剥脱术加筛窦骨骼化。方法：首先对鼻腔进行肾上腺素纱条填塞使之黏膜收缩3次，用1/1000肾上腺素加利多卡因20ml,行鼻息肉与黏膜交界部骨膜前缘下浸润麻醉，并对鼻息肉组织进行注射浸润使鼻息肉组织水肿。用钩突刀或轻骨刀将鼻息肉从骨膜下剥起露出骨质部分，然后用金属粗吸引管并加肾上腺素浸润纱条将鼻息肉连同黏膜从骨膜上剥离并挤压推向后方，使筛房脱离中鼻甲、筛顶及纸样板，对增生性筛房间隔用切骨钳咬切离断，并将病变的中鼻甲游离部分剪离断，连同息肉组织剥离到蝶骨体、蝶腭神经节部、筛骨嵴部，用双极电凝蝶腭动脉，将剥离下的息肉及复合组织离断，刮除筛房间隔基部，并可用金刚砂磨钻对坚硬的骨部进行磨除以消除残留气房或隐窝，行筛窦轮廓化，冲洗鼻腔清除碎骨片，并对鼻额隐窝、蝶窦口、上颌窦口扩大，清理鼻窦内病变组织，鼻腔充分止血,观无残留物后鼻腔填塞膨胀海绵，术毕。术后1月、2月、3月、半年、1年进行门诊复诊。

2   结果

    1例患者有反复手术史，术中标志不清，因术中出血少及时发现右纸样板缺损，术后未出现眶周青紫。2例患者出现术后下睑轻度青紫，无视力及眼球运动功能障碍，但术中未发现纸样板破损，考虑为术中因剥脱息肉组织造成挤压导致眶内毛细血管破裂出血所致。1例患者术中出现脑脊液鼻漏，因颅底板过于纤薄而损伤所致，术中同时行鼻中隔带蒂黏膜瓣颅底板修补术，合并颅内感染术后给予头孢地嗪抗炎治疗，1月后无脑脊液鼻漏及颅内感染。随访：17例病人抽填塞物后常规鼻喷激素及鼻腔冲洗护理，术后1月内镜下见术腔骨面裸露结痂，术后2～3月开始出现上皮爬行，创面光滑，囊泡、水肿黏膜较少，给予咬除囊泡及清痂。术后半年及1年黏膜光滑，窦口开放良好，未见息肉复发。复查鼻窦冠状位CT各鼻道鼻窦未见异常密度影。此手术方法较常规吸割或咬取手术创面光滑，无明显死角和残留现象，手术安全性较高，疗效好，术后复发率低。

3   讨论

鼻息肉治疗方面根据EPO 2012^[5]，轻、中度伴鼻息肉的慢性鼻窦炎先保守治疗3月，有效则维持治疗，每6个月复诊。重度患者则采用口服激素+鼻喷糖皮质激素治疗1月，若有效则采用鼻喷糖皮质激素维持，每6个月复诊，若失败则行手术治疗。术后随访，并给予鼻用糖皮质激素及鼻腔冲洗，视情况加用口服激素、大环内酯类药物。而对于多发性鼻息肉患者，局部及全身应用糖皮质激素虽然能达到较好的减轻黏膜水肿、抗炎、缩小息肉体积、改善鼻腔通气的作用^［6］，但并不能逆转息肉的发生，且长期全身应用激素不可避免会对下丘脑-垂体-肾上腺素轴产生影响，进一步导致内分泌紊乱^［7］。所以，手术治疗就显得尤为重要。目前采用常规鼻内镜下多发性鼻息肉切除术手术方法复杂，需要双吸引系统、吸割器、电凝器等，手术器械使用多步奏复杂，致使手术台面凌乱，术中因出血需反复填塞止血，故手术时间长，出血多易出现鼻腔结构不清、操作相对困难，且术后复发率高，约15％～40％，残留气房隐窝的几率大。若伴有变应性鼻炎或哮喘，再次手术得几率会更高，若伴有阿司匹林三联征者术后复发甚至可高达90%^［8-10］。虽然使用电动吸割器^［11］能有减少术中出血、缩短手术时间、降低术后粘连几率、术后愈合快等优点，但对于纤维骨质增生并不能很好的清除，容易残留隐窝，且容易损伤纸样板，甚至有过发生吸出眶内容物损伤眼内肌的报道。本手术前半部分受启于扁桃体剥脱术，利用鼻腔良性病变组织与骨膜及骨质有正常界限，将病变组织从其骨膜部剥脱，暴露骨性结构，并咬除或剥除筛房结构，将病变较完整的摘除。随后在病变组织摘除的基础上，沿纸样板、筛骨水平板、中鼻甲基板将筛房附着处进行刮除或磨除，使窦口鼻道复合体及嗅区以上的部分成为一个大腔，消除小隐窝等结构，达到骨骼化或轮廓化的目的，此部分源自于中耳乳突轮廓化思路。具体方法是黏膜下注射1/1000肾上腺素生理盐水或1%利多卡因使之隆起水肿，用钩突刀沿息肉与正常黏膜交界部切开到骨膜，剥起骨膜及病变组织，然后用浸有肾上腺素的纱条将病变组织向鼻筛顶、筛房挤压性剥脱。并能将息肉及筛窦间隔及移位失去功能的中鼻甲一起完整的剥脱，对残留组织清理咬切，并用刮匙刮除筛房间隔基部使筛顶、纸样板、蝶骨上气房骨骼轮廓化。术中视野清晰，较应用吸割器及咬切钳出血少，误伤少，操作简单，能大大降低再次手术患者因解剖标识不清造成损伤周围组织的几率，对于纸样板缺损者尤为重要，但是术中因注意避免因剥脱的组织局部堆积和剥离黏膜使用的外力两者造成眶内压迫，使眶内局部毛细血管破裂造成术中术后框周青紫的可能。本文中有5例曾行2次以上鼻息肉手术患者，其解剖结构不清，经采用剥脱术能及时发现纸样板缺损。因术中将黏膜及息肉组织一起剥除，暴露骨质，重新上皮化至完全正常的黏膜，更能重新恢复鼻腔鼻窦通气引流和纤毛黏液清除功能。对于中鼻甲保留与否，目前尚有争议，有研究表明^［12］，对于多发性鼻息肉行病变中鼻甲切除，尤其对于合并哮喘患者，能大大减轻局部黏膜及骨质及炎症反应，并为术后局部用药及清理提供奠定基础，且护理得当并不会导致空鼻症的发生。本手术病例组患者术后并未因中鼻甲缺损而出现空鼻症。术后长期给予鼻喷激素治疗，因糖皮质激素对于术后减轻炎症、消除水肿、促进上皮爬行、抑制息肉再生具有重要作用^［13］。术后因骨面裸露，鼻腔冲洗就显得尤为重要。经观察术区从骨面结痂到上皮爬行，再至黏膜完全正常需3个月。术后1月时不需清痂，此期间要严格随访，到3月左右时每2周定期清理囊泡及结痂。

综上所述，鼻息肉剥脱术加筛窦骨骼化对多发性鼻息肉有良好手术治疗效果，手术安全性高，操作简便，出血少，手术视野清晰。术后1年鼻腔黏膜生长光滑无息肉发生。

参考文献 

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