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圈套器冷切除术在治疗胃息肉中安全性与有效性的回顾性队列研究
【摘要】 目的评价内镜下圈套器冷切除术治疗胃息肉的安全性及有效性。方法通过回顾性分析我院2016年5月至2018年5月期间收治的胃息肉患者（息肉直径≤10mm）。根据手术方案不同分为观察组和对照组,对照组186例病人（共431颗息肉）采用经内镜高频电切术治疗，观察组68例病人（共164颗息肉）采用内镜下圈套器冷切除术治疗。对比两组患者的一般临床特征（性别，年龄，息肉的大小、位置、形态及数量）；并统计两组并发症情况（即时出血率、迟发性出血率、穿孔情况）、完整切除率、标本回收率、治疗费用、以及病理学检查结果。结果两组患者在一般临床特征、完整切除率、标本回收率、病理结果等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组即时出血率低于对照组（1.5% VS 9.7% P=0.028），观察组治疗费用低于对照组[（2259.87±900.46）元 vs（2891.63±679.33）元，P=0.000]。观察组未出现迟发性出血、穿孔，对照组出现一例迟发性出血，无穿孔发生。多因素Logistic回归分析显示：患者性别（女性89.5%）、年龄（≥60岁 42.1%）、息肉直径（7-10mm89.5%）为即时性出血的独立危险因素（P＜0.05）。结论对于胃息肉（直径≤10mm），圈套器冷切除术比传统高频电切术出现并发症的情况更少、产生费用更低，是一种安全有效的方式，值得临床推广。应在术中留意女性、老年、息肉较大等更易发生即时性出血的患者，谨防迟发性并发症。
关键词 内镜； 胃息肉； 圈套器冷切除
Safety and effectiveness of cold snare polypectomy in the treatment of gastric polyps : a retrospective cohort study
【Abstract】 Objective To evaluate the safety and effectiveness of cold snare polypectomy for the treatment of gastric polyps. Methods Data of patients with gastric polyps (diameter≤10mm) who received polypectomy in Nanfang Hospital,Southern Medical University from May 2016 to May 2018 were enrolled in the study. The patients receiving Hot snare polypectomy were assigned into the control group( n=186 patients with 431 polyps),and patients receiving Cold snare polypectomy were assigned into the observasion group (n=68 patients with 164 polyps).The general clinical characteristics (gender, age, polyp size、position、shape and number)，adverse events(immediate bleeding、delayed postpolypectomy bleeding、perforation),en bloc resection rate,retrieval rate,treatment cost and pathological examination results were compared between the two group. Results There were no significant differences on general clinical characteristics, en bloc resection rate,retrieval rate and pathological results between the two groups (p>0.05).The immediate bleeding rate of the observation group was lower than that in the control group (1.5% VS 9.7% p=0.028), the treatment cost of observation group was less than that of control group[（2259.87±900.46）yuan vs（2891.63±679.33）yuan，P=0.000].There was no delayed postpolypectomy bleeding and perforation in the observation group, and one case of delayed hemorrhage was found in the control group(0.54%), no perforation occurred.Logistic regression analysis showed that gender (female 89.5%), age (≥60 y 42.1%), polyp diameter (7-10mm 89.5%) were independent risk factors for instant bleeding(p<0.05).Conclusion CSP is a safe,effective and economical method for gastric polyps(diameter ≤10mm).More attention should be paid to women,elderly(≥60y)，patients with large polyps,considering the adverse events of immediate bleeding.
【Key words】 Endoscope; Gastric polyps;Cold snare polypectomy
胃息肉属于胃黏膜的良性隆起性病变，但有一定的恶变倾向，不同人群、不同部位、不同病理类型的胃息肉恶变率不同[1]。内镜下切除息肉是安全可靠的，有创伤小、并发症少等优点[2]。主要方式有高频电切除 、APC 、微波 、热活检钳、射频、激光、套扎等方法。圈套器冷切除术（Cold Snare Polypectomy, CSP）最早由Tappero等[3]应用于结直肠小息肉切除中。随后陆续有研究者进行了随机对照或非随机对照试验，探讨了圈套器冷切除术的安全性、有效性[3-6]，并有试验发现CSP的手术时间比传统高频电切术短[7-8]。目前该技术在日本已广泛应用[9],最新报道在切除平均直径为17.5mm的结直肠无柄锯齿息肉（sessile serrated polyps）中应用冷切除术安全且有效[10]。目前已有国际指南推荐CSP作为治疗结直肠小息肉（＜10mm）的方式[11].但圈套器冷切除术在胃息肉治疗中的有效性和安全性的问题，尚缺乏足够的研究。本研究为明确这一问题对我院病例进行了回顾性分析。
资料与方法
一、 研究对象
本研究回顾了2016年5月-2018年5月期间在我院行胃息肉切除术的患者。纳入排除标准为：①符合内镜下息肉切除标准，经放大内镜及色素内镜检查除外癌性病变，息肉直径≤10mm，单发或多发息肉（排除Peutz-Jeghers综合征、胃肠息肉病患者）；②术前一周内未使用阿司匹林等抗血小板药物或华法林等抗凝药物；③排除胃次、全切除后复查患者；④排除上消化道急性出血或潜在出血疾病患者（如胃溃疡等）；⑤此次研究只纳入圈套器冷切除术，使用活检钳钳除者不计。最终选取条件符合、内镜治疗资料完整的254例患者纳入本研究。所有患者均经充分沟通后知晓内镜下息肉切除术相关术式及存在的风险并签署知情同意书。
二、 研究方法
1、研究设计：采用回顾性队列研究设计，根据手术方案不同，分为观察组（冷切组）和对照组（电切组）。
2、手术器械：电子放大胃镜（日本 OLYMPUS GIF H260Z）、一次性使用息肉勒除器（美国Boston Scientific 直径15mm，可同时适用于冷切除与电切除）、可旋转重复开闭软组织MTN-ROCC-SM-CN（南京微创有限公司）、一次性使用热止血钳（日本OLYMPUS）、ERBE电刀 （VIO 200D）。
3、术前准备：患者术前均进行常规心电图、凝血、以及血常规检查。术前禁食12h，禁水4h,操作前15min口服链酶蛋白酶祛泡剂。按患者意愿，选择在静脉麻醉或者非麻醉状态下进行操作。
4、手术方法：手术均由经过严格培训且具有500例以上内镜治疗操作经验的医生及护士配合完成。进镜后发现息肉符合标准范围（直径≤10mm），采用冷切除术或高频电切除术进行治疗。冷切组：术者调整内镜位置，使目标息肉置于6点钟方向。打开圈套器置于息肉上方，套取距息肉边缘2mm左右的正常组织后，调整内镜轻轻压向胃壁并慢慢收紧圈套器，无需接通电流，快速收圈套器使息肉勒断，标本通过圈套器取出，或者经活检孔道吸引出息肉组织送检。镜下冲水观察息肉有无残留，若有残留以同样方式加以切除。电切组：按常规息肉高频电切除术切除。两组均依据术者经验，酌情使用金属钛夹封闭创面。术后吸出胃内多余气体，减轻患者腹部不适，退镜完成操作。
5、术后处理及观察指标：术后卧床休息,禁食6小时,全流24小时,半流3天;避免重体力活动2周。密切监测生命体征，观察有无腹痛难忍等不适。饮食宜温凉，忌过烫过硬。观察有无便血、黑便等症状。若有疑似穿孔或出血的患者，追加胃镜止血或外科处理。记录两组切除完整率、即时性出血率、迟发性出血率、穿孔情况、标本回收率、治疗费用（出现并发症者，合并后续治疗费用）以及病理学结果。
6、统计分析：本研究所有数据采用SPSS19.0软件进行数据分析，计量资料使用(`x±s)表示，计数资料组间比较采用c2检验。即时性出血相关危险因素的多因素分析使用Logistic回归分析，相对风险度用OR值及其95%CI表示，P<0.05 时，表明差异有统计学意义。
结果
一、胃息肉圈套器冷切除的疗效分析
1、临床特征分析：观察组（冷切组）68人，男 21人，女47人，平均年龄（48.09±10.78）岁；对照组（电切组）186人，男 81人，女105人，平均年龄（50.2±11.8）岁。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。
表1两组胃息肉切除患者临床特征比较
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临床特征 |
电切组（n=186） |
冷切组（n=68） |
P值 |
|
性别 |
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0.062 |
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男 |
81（43.55%） |
21（30.88%） |
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女 |
105（56.45%） |
47（69.12%） |
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年龄（岁） |
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0.198 |
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`X±s |
50.2±11.8 |
48.09±10.78 |
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年龄段 |
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0.181 |
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青年组（18-44岁） |
47（25.3%） |
24（35.3%） |
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中年组（45-59岁） |
100（53.8%） |
35（51.5%） |
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老年组（≥60岁） |
39（21.0%） |
9（13.2%） |
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息肉直径（mm） |
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|
0.11 |
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≤6mm |
67（36.0%） |
32（47.1%） |
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7-10mm |
119（64.0%） |
36（52.9%） |
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息肉位置 |
|
|
0.065 |
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胃底 |
63（33.8%） |
31（45.6%） |
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|
胃体 |
90（48.4%） |
32（47.1%） |
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胃窦 |
33（17.7%） |
5（7.4%） |
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息肉形态 |
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|
0.235 |
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有蒂 |
58（31.2%） |
16（23.5%） |
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无蒂 |
128（68.8%） |
52（76.5%） |
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切除数（颗） |
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0.335 |
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`X±s |
2.32±2.97 |
2.72±2.88 |
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麻醉状态 |
|
|
0.978 |
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麻醉 |
120（64.5%） |
44（64.7%） |
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清醒 |
66（35.5%） |
24（35.3%） |
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2、.疗效分析：两组息肉均内镜下一次性完整切除，切除率100%。观察组发生即时出血者1例（1.5%）、迟发性出血0例（0%）、治疗费用为（ 2259.87±900.46）元。对照组即时出血18例（9.7%）、迟发性出血1例（0.54%）、治疗费用为（2891.63±679.33 ）元，两组均未出现迟发性穿孔。综上所述，观察组即时出血率低于对照组（P=0.028）、治疗费用低于对照组（P=0.001）。观察组术中使用钛夹数量低于对照组（30.9% vs 64%，P=0.000），观察组标本回收率低于对照组（97.0% vs 99.4%），差异无统计学意义（P=0.179）。两组病理学结果无统计学差异（P=0.167），详见表2。
表2 两组胃息肉切除患者的治疗结果
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因素 |
电切组（n=186） |
冷切组（n=68） |
统计量 |
P值 |
|
费用（元，`X±s） |
2891.63±679.33 |
2259.87±900.46 |
t=5.211 |
0.000 |
|
术中使用钛夹（例） |
119（64.0%） |
21（30.9%） |
t=22.048 |
0.000 |
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即时出血 |
18（9.7%） |
1（1.5%） |
c2=4.846 |
0.028 |
|
迟发性出血 |
1（0.5%） |
0（0.0%） |
0.000 |
1.000 |
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穿孔数 |
0 |
0 |
|
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|
标本回收率 |
97.0% |
99.4% |
t=1.356 |
0.179 |
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完整切除率 |
100% |
100% |
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病理学结果 |
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c2=3.581 |
0.167 |
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炎性 |
14（7.5%） |
2（2.9%） |
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增生性 |
164（88.2%） |
65（95.6%） |
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腺瘤性 |
8（4.3%） |
1（1.5%） |
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二、胃息肉切除术中即时性出血的相关因素分析
1、单因素分析： 254名患者按照是否即时性出血分为出血组19例，未出血组235例。单因素分析结果详见表3。两组在性别、年龄段、息肉直径、切除方式方面差异有统计学意义，其他观察指标组间差异无统计学意义。
表3 胃息肉切除术中即时性出血的单因素分析
