经皮脊柱内镜技术治疗急性腰椎间盘突出症的早期临床疗效分析

王彦伟，芮钢，付强

作者单位：1.厦门大学附属第一医院骨伤科  福建厦门市，361000    

          2.海军军医大学附属长海医院骨科脊柱外科上海市，200433

【摘要】 目的 探讨经皮脊柱内镜技术治疗急性腰椎间盘突出症的临床疗效及手术技巧。方法 回顾性研究2015年1月至2017年6月于厦门大学附属第一医院骨科诊断为急性腰椎间盘突出症的患者共36例，针对患者不同突出类型分别行经椎板间入路手术和经椎间孔入路手术治疗。于术前及术后1天、1个月、3个月和末次随访时行视觉疼痛模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(0swestry disability index，ODI)和MacNab改良的疗效评定标准对临床疗效分析评估。结果 患者腰痛VAS评分、ODI评分在术后1天、1个月、3个月、末次随访均较前明显下降。依据改良的MacNab标准评估，优良率达88.9%。结论 经皮脊柱内镜技术可有效治疗急性腰椎间盘突出症，使神经根、硬膜囊得到及时彻底减压及松解，并在维持脊柱稳定性，具有很高的临床推广价值。

【关键词】 腰椎间盘突出症；急性；经皮脊柱内镜；椎板间入路；椎间孔入路

Analysis of early stage clinical efficacy of percutaneous endoscopic spinal surgery for acute lumbar disc herniation  Wang Yanwei¹, Rui gang¹, Fu Qiang². Department of orthopedics, the First Affiliated Hospital of Xiamen University,Fujian Xiamen,361000.

【Abstract】  Objective  To evaluate clinical efficacy and surgical techniques of percutaneous endoscopic spine surgery for acute lumbar disc herniation. Methods  From January 2015 to June 2017, 36 patients with acute lumber disc herniation were admitted to Department of orthopedics, the First Affiliated Hospital of Xiamen University . The patients were treated with interlaminar approach or transforaminal approach according to the types of herniation. The assessment was evaluated by the Visual Analogue Scale (VAS) for low back pain and leg pain, Oswestry Disability

第一作者简介：男（1978-），副主任医师，医学硕士，研究方向：脊柱外科

Index (ODI), the modified Macnab criteria and radiographic images preoperatively and at 1 day, 1 month and 3 months after surgery. Parameters such as operation time, intraoperative blood loss, postoperative complications, hospital stays were analysed. Results The surgical results were satisfactory. Comparison with preoperation ,the VAS score and ODI score were significantly decrease in 1 days,1 months, 3 months after the operation and last follow-up.According to the MacNab criteria, at the finalfollow-up, the excellent and good rates were 88.9%. Conclusions Percutaneous endoscopic spine surgery can efficiently manipulate acute lumbar disc herniation, decopress the nerve root and dura more effectively in a safe and orthoptic way. It has a great advantage to sustain the stability of spine, minimize surgical complications and postoperative adhesion, and it is need to be popularized and applied.

【Key words】Lumbar disc herniation; Acute; Percutaneous endoscopic spine surgery; Interlaminar approach; Transforaminal approach

急性腰椎间盘突出症(Acute lumbar disc herniation，ALDH)是腰椎间盘突出症中一种较为特殊的类型，是在跌倒、暴力打击、剧烈运动、拉拽或外伤等外界暴力作用下导致的腰椎间盘急性突出，以中青年多见 ^[1-3]。急性突出的组织压迫或刺激神经根引起剧烈的腰痛及下肢放射痛，患者往往难以耐受，需要急诊行手术治疗。过去人们多采用传统的经后路开放手术切除椎间盘，对神经根进行减压，取得了良好的效果^[4]。近年来，随着经皮脊柱内镜技术及相关手术器械的逐渐发展和成熟，越来越多的骨科医生开始选择使用经皮脊柱内镜技术治疗脊柱疾病，但采用经皮脊柱内镜治疗急性腰椎间盘突出症的报道尚较少见。本文回顾性研究2015年1月至2017年6月在厦门大学附属第一医院骨科采用经皮脊柱内镜技术治疗的36例急性腰椎间盘突出症患者，对早期临床疗效进行分析。

临床资料与方法

一、一般资料

2015年1月至2017年6月在厦门大学附属第一医院骨科诊断为急性腰椎间盘突出症并行经皮脊柱内镜治疗的患者共36例，其中男性21例，女性15例，平均年龄31.97±10.39（14～65）岁，术前均经CT及MRI检查确诊为单节段腰椎间盘突出症，其中L2/3椎间盘突出1例，L4/5椎间盘突出14例，L5/S1椎间盘突出21例，针对患者不同突出类型及突出节段分别行经椎板间入路和经椎间孔入路手术治疗。分别于术前及术后1天、1个月、3个月和末次随访时行VAS、ODI和MacNab改良的疗效评定标准对临床疗效分析评估。统计手术时间、手术切口、术中出血量、术后并发症、住院时间等临床资料。

二、纳入及排除标准

1、纳入标准：①急性发病或症状急性加剧；②腰背痛伴单侧（或双侧）下肢放射痛和/或麻木感，直腿抬高试验小于50°；③症状严重，难以忍受，影响正常工作和生活；④CT和（或）MRI证实为腰椎间盘突出且与症状相符；⑤均为单一节段突出。

2、排除标准：①患者症状轻，且影像学表现不明显者；②伴有凝血功能障碍、慢性心肺疾病等不能耐受手术者；③合并脊柱肿瘤占位性病变、腰椎不稳、 严重腰椎管狭窄、腰椎结核、感染等病变者；④多节段突出；⑤急性马尾综合征。

三、影像学检查

所有患者术前和末次随访时均行腰椎正侧位片、腰椎CT三维重建和腰椎MRI检查，对影像学资料进行对比评估。

①腰椎正侧位片：36例患者均行腰椎正侧位片检查，其中15例患者腰椎有不同程度的姿势性侧凸畸形，相应病变节段椎间隙明显狭窄，5名45岁以上患者腰椎退行性病变，伴有不同程度的骨质增生。

②CT平扫+三维重建：所有患者均行俯卧位腰椎CT平扫及三维重建，并包括腰部周围所有软组织轮廓。36例患者中，4例患者突出椎间盘有不同程度的钙化改变，多数患者有关节突关节内聚、椎管相对狭窄、硬膜囊相对饱满等先天不足。

③MRI检查：MRI显示突出椎间盘组织较大，明显压迫神经根及硬膜囊，神经根水肿明显。6例患者MRI显示突出椎间盘向上游离，9例向下游离；排除椎管内占位等病变。

四、手术治疗

1、术前准备

    术前仔细评估患者腰椎正侧位片、腰椎CT+三维重建、腰椎MRI等影像学资料，仔细观察突出椎间盘组织大小、位置及其与神经根和硬膜囊的毗邻关系；分析患者椎板间窗大小、关节突关节内聚情况、侧隐窝、神经根管、椎间孔大小和髂脊高度等情况，根据以上资料综合分析后确认手术入路。所有手术均由同一手术治疗组完成。

2、手术过程  

2.1经椎板间入路

全麻成功后，患者取俯卧位，摆放体位尽量使患者腰部屈曲以扩大椎板间隙，体表定位手术节段棘突，透视定位，术野常规消毒铺无菌巾，于手术节段棘突旁开5mm取一长约7mm的纵行皮肤切口。依次切开皮肤、皮下组织至筋膜，逐级置入扩张管抵达椎板间隙，工作套管钝性剥离椎板上附着肌肉组织。置入外径7mm工作套管至椎板间黄韧带后方，放入脊柱内镜。充分清理黄韧带后方脂肪、增生的系带等组织，在镜下用Punch钳咬开部分黄韧带后，Kerrison钳咬除部分黄韧带充分暴露神经根及硬膜囊，并用神经剥离子探查突出髓核组织与神经根、硬膜囊的位置关系。尽可能从神经根肩部推入工作套管（斜口向内），确定推至椎间隙深度后，旋转套管将神经根向内侧推移出视野。大小髓核钳取出突出的髓核组织，双极射频行纤维环成形术，严密止血，再次探查确认神经根、硬膜囊无受压，且搏动良好后取出工作管道。切口缝合一针，酒精纱布及无菌辅料覆盖(图1）。

2.2经椎间孔入路

经椎间孔入路手术操作按照Thomas Hoogland^[5]教授和Ruetten^[6]教授等提出的经典手术方法及操作技巧进行。

五、统计学处理

所有获得数据应用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s )表示，计数资料采用²检验，采用配对样本t检验验证术前及术后各个随访时间点的评分是否具有差异性，P<0.05为差异有统计学意义。

结    果

1.一般情况

所有病例均顺利完成手术。手术时间32min ~ 62min，平均45.97±9.14min；手术切口约7mm，住院时间4~7天，平均4.44±1.11天；术中出血量10~40ml，平均24.72ml±9.44；所有患者无硬膜囊、神经根损伤及椎间隙感染，术后未出现严重的过敏反应和切口愈合不良。36例患者均获得完整的术后电话或门诊随访，随访时间6~30个月，平均10.06±7.41个月。

36例患者有1例术后第一天症状改善不满意，术后予以七叶皂苷钠、甘露醇脱水、甲钴胺营养神经等对症治疗，出院前患者症状明显好转，上述术后症状可能与神经根水肿明显有关。

2.疗效评价

腰痛VAS评分：术前、术后1天、术后1月、术后3月、末次随访时分别为：（6.91±0.32）分、（2.07±0.39）分、（1.65±0.26）分、（1.23±0.30）分、（1.15±0.42）分，腰痛VAS评分术后1天、术后1月、术后3月、末次随访时均较术前明显好转，差异均有统计学意义（P<0.001）。末次随访时与术后3个月相比，差异无统计学差异（P=0.21）。腿痛VAS评分：术前、术后1天、术后1月、术后3月、末次随访时分别为：(8.64±0.30)分，（2.18±0.35）分，（1.40±0.33）分，（1.01±0.14）分，（0.96±0.23）分，腿痛VAS评分术后1天、术后1月、术后3月、末次随访时均较术前明显好转，差异均有统计学意义（P<0.001）。末次随访时与术后3个月相比，差异无统计学差异（P =0.27）。ODI评分：术前、术后1天、术后1月、术后3月、末次随访时分别为：（74.89±2.71）分、（24.22±3.19）分、（20.17±1.63）分、（15.17±1.42）分、（14.83±1.46）分，腰痛VAS评分术后1天、术后1月、术后3月、末次随访时均较术前明显好转，差异均有统计学意义（P<0.001）。末次随访时与术后3个月相比，差异无统计学差异（P=0.32）。改良MacNab临床疗效评价：末次随访时优16例，良16例，可4例，无差评，优良率为（32/36）88.9%。（详见图1，图2，表1，表2）

图1患者腰痛、腿痛VAS评分变化曲线

Fig.1 Varying curve for VAS score of low back pain and leg pain

图2患者ODI评分变化曲线

Fig.2Varing curve for ODI score

表1术前与术后1天、1个月、3个月、末次随访VSA、ODI、MacNab比较 

Tab. 1 Comparison of the VSA, ODI scores and MacNab preoperatively and at 1 day, 1month and 3 months after the surgery, final follow-up 

^a术后1天与术前比较；^b 末次随访与术后3月比较

Notice: ^a meant the comparison between the preoperative scores and the scores at 1 day after the operation; ^b meant the comparison between the scores 3 months after surgery and the scores at the final follow-up

表2术前、术后1天、3个月、末次随访时感觉、肌力、反射变化

Tab.2 Comparison of sense, muscle strength and reflection preoperatively and at 1 day, 3months after the surgery and at the final follow-up

^a术后1天与术前比较；^c 末次随访与术前比较

Notice: ^a meant the comparison between the preoperative scores and the scores at 1 day after the operation; ^c meant the comparison between preoperation and the scores at the final follow-up

讨    论

以往，急性腰椎间盘突出症的手术治疗多采用经典的全椎板切除固定融合术、半椎板切除术、椎间盘单摘术，在彻底清除突出的椎间盘组织实现彻底减压的基础上，通过内固定方式恢复脊柱的稳定性和生物力学特性。开放性腰椎间盘切除术被认为是治疗有症状的腰椎间盘突出症的标准术式^[7]。但传统开放手术时间较长，术中出血量大、手术创伤范围广、术后恢复慢的问题逐渐暴露出来^[8-9]，且传统开放手术对正常脊柱结构破坏大，为维持脊柱的稳定性常需要行融合内固定手术，限制了患者术后脊柱生理活动度，增大了邻近节段退变的发生率，对患者的愈后产生了巨大影响。因此，越来越多的脊柱外科医生开始探索腰椎间盘突出症的微创治疗。1980年，Kambin ^[10-11]首次提出了Kambin三角法治疗椎间盘突出症的微创方法。1997年，Yeung等 ^[12]开发的脊柱内窥镜YESS系统，具有多通道、宽角度，提高了经皮内镜下椎间盘切除术的实用性，成为最常见的微创脊柱手术之一。此后，经椎板入路下椎间盘切除术（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy PEID）和经椎间孔入路下椎间盘切除术（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy PETD）逐渐成熟起来。Ruetten 等^[12]研究认为，经脊柱内镜治疗腰椎间盘突出与传统手术治疗疗效无显著差异。Yeung等^[13]对307例行脊柱内镜治疗的腰椎间盘突出患者进行至少1年的随访，90.7%的患者对手术疗效表示满意。本组研究的36例急性椎间盘突出患者，腰痛VAS评分、ODI评分在术后1天、1个月、3个月、末次随访均较前明显下降，差异有统计学意义。依据改良的MacNab标准评估，优良率达88.9%, 与Ruetten S等的研究结果相符合。因此，本研究认为对于急性腰椎间盘突出症，行经皮脊柱内镜下椎间盘切除术具有良好的临床疗效。

与传统开放手术想比较，经皮脊柱内镜下椎间盘切除术具有切口小，对软组织损伤小，失血少，恢复快，活动早，术后并发症少，手术费用及感染率较低等优势 ^[14] 。本组研究中患者手术切口长度、平均手术时间、住院天数、术中出血量均明显小于开放性手术，术后患者下肢肌力、感觉恢复时间短，术后未出现明显并发症。对于急性腰椎间盘突出症的治疗，经皮脊柱内镜下椎间盘切除术是一个理想的选择。但经皮脊柱内镜术后复发一直是困扰手术医生和患者的一个重要问题，国外学者Ruetten^[12]、Chumnanvej^[15]等对此进行了相关统计学研究，其报道的复发率分别为6%（14/232）和3.3%(2/60)。一般认为，髓核摘除术后症状缓解至少半年，之后出现同一节段同侧或对侧椎间盘再次突出即为腰椎间盘突出症术后复发^[16-18] 。Kim^[8]等研究发现，高龄、肥胖、伴发Modic改变、重度游离型突出为经皮脊柱内镜术后复发的高危因素。根据以上报道，术后复发多发生在术后数月内，相对处于术后早期。结合笔者的临床经验及相关文献分析来看，术后复发多与以下因素相关：①经皮脊柱内镜手术操作范围小，仅有7mm左右的工作通道，虽然尽可能的保持脊柱生理结构的完整性，但有限的操作空间及手术角度大大限制了手术操作的彻底性；②脊柱退变严重、椎间隙相对狭窄、突出椎间盘组织与神经根及硬膜囊粘连严重、钙化^[19]，导致髓核摘除困难。③手术入路选择不恰当，对经椎间孔入路和经椎板间隙入路的手术适应症把握不准；④纤维环破裂严重，纤维环成形不彻底；⑤患者合并有modic改变，术后患者腰痛缓解不彻底^[18]；⑥患者脊柱存在腰椎骶化或骶椎腰化等变异，导致手术节段判断失误；⑦术后患者未进行充分制动，活动时间过早、过于剧烈等。为此，术前应仔细查体，结合术前影像学资料，准确判断责任节段，椎间盘退变程度及范围，椎间盘突出类型、位置、大小及其与神经根、硬膜囊的位置关系，以此选择恰当的手术入路，对于高髂棘型、肥大的横突及关节突型、中央型或旁中央型及混合型突出、游离型、钙化型大都推荐采用经椎板间入路手术，相对而言，经椎间孔入路手术则适用于椎间孔型、极外侧型、椎间孔型合并椎间孔外型腰椎间盘突出。术中需仔细操作，反复确认，避免损伤神经根、硬膜囊。另外亚甲蓝及碘海醇的使用可有效避免游离髓核的遗漏，从而提高手术的疗效。

综上所述，经皮脊柱内镜技术对急性腰椎间盘突出症有满意的早期疗效，使神经根、硬膜囊得到及时彻底减压及松解，在减轻患者腰痛、腿痛的同时，维持了脊柱后方结构的完整性及脊柱稳定性，具有很高的临床推广价值。但该技术学习周期较长，难度大，需要丰富的实践经验积累，应用不当可能增大术后复发风险。同时，患者术后远期疗效有待进一步的研究观察。

参 考 文 献

[1] Lee A Tan, Manish K Kasliwal, Joshua Wewel, et al. Minimally invasive surgery for synchronous, same-level lumbar intradural-extramedullary neoplasm and acute disc herniation[J]. Neurosurg Focus, 2014,37,Suppl 2 Video: 16.

[2] Ashley R Poynton, Adrian Hinman, Gregory Lutz, et al. Discography-induced acute lumbar disc herniation: a report of five cases[J]. J Spinal Disord Tech,2005,18(2)188-192.

[3] Lin Cong, Yue Zhu, Guanjun Tu. A meta-analysis of endoscopic discectomy versus open discectomy for symptomatic lumbar disk herniation[J]. Eur Spine J. 2015.

[4] Gibson J N, Waddell G. Surgical interventions for lumbar disc prolapse[J]. Spine, 2007, 32(16):1735-1747.

[5] Hoogland T, Scheckenbach C, Low-dose chemonucleolysis combined with percutaneous nucleotomy in herniated cervical disks[J]. J Spinal Disord, 1995,8:228-232.

[6] Ruetten S, Komp M, Godolias G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients[J]. Spine,2005,30:2570.

[7] Angevine PD, McCormick PC. Outcomes research and lumbar discectomy. Neurosurg Focus. 2002;13:E8

[8] Kim, D. Y., et al. "Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength: percutaneous versus open pedicle screw fixation." Spine 30.1(2005):123.

[9] Huang, T. J., et al. "Less systemic cytokine response in patients following microendoscopic versus open lumbar discectomy. " Journal of Orthopaedic Research 23.2(2005):406-411.

[10] Kambin P, Gellman H. Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine: a preliminary report. Clin Orthop Relat Res 1983; 174:127–132.

[11] Kambin P. Percutaneous endoscopic discectomy. J Neurosurg 1993; 79:968–969

[12] Ruetten S, Komp M, Merk H, et al. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine 2008; 33:931–939.

[13] Yeung AT, Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine 2002; 27:722–731.

[14] Maroon, J. C. "Current concepts in minimally invasive discectomy. " Neurosurgery 51.5 Suppl(2002):137-45.