角膜穿通伤致真菌性眼内炎一例

吕博， 白晶

（大连市中心医院 眼科，辽宁 大连116033）

关键词：角膜穿通伤 真菌性 眼内炎

    真菌性眼内炎是一类诊断困难，预后极差的感染性眼病，主要因外源性及内源性感染导致。临床上外源性眼内炎主要原因有术后感染，外伤及眼表感染蔓延。现将我院治疗的1例角膜穿通伤致真菌性眼内炎报告如下。

1病例

    患者男，71岁，于2018年7月12日因“右眼红、痛12小时伴视物不见6小时入院”。患者于15天前不慎被树枝划伤右眼，当时未重视未就诊，自行局部应用滴眼液（具体不详），症状未见明显好转，遂就诊于我院。入院时眼科查体：右眼视力：光感不明确，眼压T+3，球结膜混合充血，角膜雾状水肿，可见水泡，前房可见絮状渗出，房闪（+++），下方积脓，瞳孔圆，对光反射迟钝，直径3mm，晶体皮质浑浊，眼底窥不清。左眼视力0.6，晶体皮质浑浊，前节（-），眼底未见异常。急诊行眼眶CT及眼部超声检查，眼眶CT结果未见明显异常，眼B超结果玻璃体浑浊（图1）。入院诊断：右眼眼内炎，右眼继发性青光眼，双眼白内障。患者入院后，急诊行右眼前房冲洗术，取结膜囊分泌物送检细菌及真菌培养，术前取房水样本进行真菌及细菌培养，术后给予患者可乐必妥日四次，妥布霉素日四次，加替沙星眼用凝胶日二次，万古霉素稀释液（10g／L）日四次点眼抗炎治疗 ，阿托品日二次散瞳减轻炎症反应，布林佐胺及卡替洛尔日二次降眼压。入院第二日眼B超提示玻璃体浑浊较前一日略重（图2），行玻璃体腔注射药物注射术（万古霉素0.2ml），术前取玻璃体样本进行培养，术后给予患者连续3天应用甲强龙40mg半球后注射，全身应用万古霉素1000mg日一次，右眼局部用药同前。患者应用甲强龙半球后注射治疗后，前房反应较前明显减轻，可见角膜6点位外伤所致角膜穿通孔，伤口闭合良好，7点位可见晶体皮质破裂，因症状缓解，停用后甲强龙半球后注射，前房反应加重，后发现眼内炎症反应随是否应用甲强龙半球后注射而改变，用药后眼内炎症反应症状缓解，停药后症状加重。一周后真菌及细菌培养结果回报，结膜囊分泌物、房水、玻璃体腔送检样本检测丝状真菌某种生长，诊断为右眼真菌性眼内炎，给予患者全身应用氟康唑200mg日一次口服2周，万古霉素1000mg日一次静滴2周，局部应用那他真滴眼液日六次点眼2周，甲强龙半球后注射缓解症状，隔天行眼部B超检查，玻璃体浑浊逐渐减轻，眼内炎症反应症状趋于稳定（图3）。患者在院时右眼最佳矫正视力为0.15。患者出院时右眼视力0.08，眼压14mmhg，结膜混合充血，角膜光滑透明，6点位可见角膜局灶样混浊，前房中深，房闪（+-），瞳孔圆，对光反射迟钝，直径6mm（药物散瞳后），晶体皮质混浊较前加重，7点位可见皮质破裂，眼底窥不清（图4）。眼B超检查结果：双眼玻璃体浑浊。出院后1个月及2个月复查眼B超玻璃体混浊较前减轻（5）。

图1 入院时眼B超检查

图2 在院时眼b超检查 玻璃体混浊逐渐加重

图3 应用那他真滴眼液第1天及第4天 玻璃体混浊趋于稳定

图4 箭头所指可见角膜穿通孔及下方白内障浑浊加重

图5出院后4周后、5周后、6周后玻璃体混浊逐渐减轻

2讨论

    真菌性眼内炎分为内源性和外源性两种，内源性眼内炎主要由于抗生素及糖皮质激素应用增多，患者抵抗力下降导致，较外源性少见^[1]。外源性真菌性眼内炎从诱发因素到出现眼内炎症状可能需要几周至几个月不等，因此早期症状不典型，易葡萄膜炎相混淆，多数表现为眼部明显疼痛，视力下降，球结膜充血水肿，角膜水肿，房闪反应重，前房积脓。应用糖皮质激素后症状可缓解，但根据是否用药，病情易反复发作。早期诊断对疾病的预后有很大影响，治疗不及时可导致患者视力丧失，眼球摘除及颅内感染等，预后极差。因此在诊断未明确情况下，应用既对细菌有明显效果又对真菌有良好作用的抗生素可暂时控制炎症的扩散。眼B超可检查玻璃体情况，眼内炎患者多表现为玻璃体串珠样浑浊。病人就诊后应及时行细菌及真菌涂片及培养，并且及时给予患者抗真菌药物治疗。此例患者就诊立即取结膜囊内，房水及玻璃体样本培养，真菌培养结果回报：丝状真菌生长。给予患者全身应用氟康唑，局部应用那他真滴眼液。氟康唑具有亲水性强，分子量小等特点，用药后可通过血视网膜屏障，玻璃体腔药物浓度可达70%^[2]。但氟康唑也包括抗霉菌种类较少，耐药性增强等缺点，新一代的伏立康唑具有抗真菌范围广，极易通过血视网膜屏障等特点，在临床中对于耐药性强的菌属也有较为显著的效果。那他霉素是一种广谱抗真菌药物，对于白色念珠菌，毛曲霉菌等均能产生有效作用，但其角膜穿透性较差，此时联合氟康唑用药。氟康唑具有良好的角膜穿透性，与具有局部药物作用强及抗菌谱广的特点的那他霉素联合使用，可有效控制眼内真菌生长及真菌毒素产生^[3]。此例患者应用两种抗真菌药物联合治疗，在全用应用抗真菌药物的基础上，加用那他真滴眼液后，眼内炎症反应得到控制，眼b超提示用药后前房反应完全消退，玻璃体状态稳定。应用那他霉素点眼控制炎症是本例患者的治疗特点。患者视力低下系外伤所致晶体浑浊引起，因此我们选择待炎症完全稳定半年后再行外伤性白内障的治疗。

玻璃体切割术联合玻璃体腔注药已成为国内外治疗真菌性眼内炎的主要办法^[4]，手术时机的选择，术中如何减少视网膜脱离，脱离后如何有效复位，并且减少视网膜再脱离是治疗真菌性眼内炎需关注的问题之一。

参考文献

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[2]Riddell J 4th，comer GM，Kauffrnan CA.Treatment of endogenous fungal endophthalmitis:focus on new antifungal agents.Clin Infect Dis，2011，52:648-653.

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