急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI时血栓抽吸的研究

作者：张红丽，于波（通讯）

机构地区：吉林大学中日联谊医院心血管内科，吉林长春130033

【摘要】目的：急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI时行血栓抽吸术对患者近期预后是否有影响。方法：选取我院506例急诊行冠脉造影治疗（PCI）的急性ST段抬高型心肌梗死患者进行回顾性分析。按术中是否直接行血栓抽吸分为两组：a.实验组为直接行血栓抽吸术者（共177例）；b.对照组为未行血栓抽吸术或球囊扩张术后行血栓抽吸术者（共329例）。通过比较两组近期预后情况得出最终结论。结果：术后住院期间，对照组中4.86%的患者死亡（16：329），实验组中3.95%的患者死亡（7:177）（OR值为0.803，95%可信区间为CI，0.324至1.990，P=0.635），两组间死亡率无明显差异。并发症的发生率也无统计学差异。结论：血栓抽吸并不能减少患者近期死亡率（4.86%VS3.93%，P=0.635），也不能减少术后并发症发生率，所以血栓抽吸并不能改善患者近期预后。

【关键词】：急性ST段抬高型心肌梗死   血栓抽吸  PCI

中图分类号：R541.4    文献标识码: A

急性ST段抬高型心肌梗死是指急性心肌缺血性坏死，通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗ST段抬高型心肌梗死的首选方法，并可以有效的开放梗死相关动脉^[1]，极大的减少了心肌梗死的死亡率。经皮冠脉介入治疗（PCI）术中血栓脱落可能会堵塞末稍血管，导致无复流的发生，严重影响了术后患者的生存率及存活质量，血栓抽吸术应运而生。其理论基础为机械性移除血栓，可以减少术中无复流的发生。有些研究者不建议使用常规血栓抽吸，但推荐在导丝或球囊打开血管后残留血栓负荷较大的情况下，可考虑血栓抽吸^[3]。也有研究表明PCI术前行血栓抽吸可降低冠状动脉血栓负荷并改善ST-段分辨率和冠脉流量，^[4] 支持行血栓抽吸。近年来有大量研究数据表明，急性心肌梗死患者急诊PCI时，直接PCI前进行常规抽吸血栓切除术对长期临床预后没有任何益处^[2][6][7]。血栓抽吸是一种机械干预手段，并没有进行治疗，所以血栓抽吸对患者预后的影响应该出现在早期，若对早期没有影响，晚期预后也不会产生特殊意义^[5]，因此，本研究旨在探讨急诊STEMI患者行PCI时是否常规行血栓抽吸及进行血栓抽吸后是否有利于患者早期预后。

1资料与方法

1.1一般资料  选取我院2016年3月到2017年6月行急诊PCI的STEMI患者共506例进行回顾性研究。患者入选标准：（1）符合2017年SEC指南关于急性心肌梗死诊断者^[3]，（2）发病时间到进行冠脉造影<12小时或症状持续不缓解者，（2）在心电图（ECG）上至少两个肢体导联出现ST段抬高> 0.1mV或连续两相邻胸前导联ST段抬高＞0.2mv者，（3）术中见罪犯血管狭窄率＞95%者。排除标准：（1）造影不成功或血管病变较重需要进行冠脉搭桥手术者，（2）左主干狭窄率＞50％者，（3）罪犯血管为非急性闭塞（术中见严重钙化需要旋磨技术开通血管或形成明显的侧支循环者），（4）术中或术后意识丧失并30分钟内死亡者，（5）因患者及家属个人原因拒绝行血栓抽吸或支架植入者。入选的506例患者根据术中是否直接行血栓抽吸分为两组：a.实验组，也就是造影开始后直接行血栓抽吸的患者共177例；b.对照组，也就是造影开始后先进行球囊扩张或直接植入支架组，共329例；其中对照组有15例在球囊扩张后行补救性血栓抽吸。

1.2方法

1.2.1操作方法

两组患者在术前均服用拜阿司匹林300mg(或发病前规律连续服用拜阿司匹林100mg/天，至少超过3天)和氢氯比格雷300mg(或规律服用氢氯比格雷75mg/天，不少于4天）或替格瑞洛180mg。所有患者均首选以seldinger穿刺技术建立右侧桡动脉通路，不能实现者选用右侧股动脉通路。术中先给予肝素5000单位，造影后补充肝素到8000单位，采用EBU3.5指引导管送入左冠开口，导丝通过罪犯血管后，沿导丝送入抽吸导管或球囊或者直接送入支架，行血栓抽吸或PCI治疗。抽吸操作是抽吸导管靠近闭塞部位时开启，由闭塞近端至远端负压抽吸，并于闭塞部位反复移动。整个手术都是在心电监护及吸氧的状态下进行的。术后根据患者情况及术者临床经验和习惯选择性给予低分子肝素及替罗非班（详见表1）。 术后24小时内常规监护心电血氧血压及患者其他生命体征。PCI术后除非有禁忌，标准的长期治疗方案为每日阿司匹林100毫克，氢氯吡格雷75毫克或替格瑞洛180mg。β-受体阻滞剂，他汀类和血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体阻断剂，除非有禁忌均于术后24小时内开始口服。术者均为我院手术经验＞5年，且每年独立手术量不少于500例的专家教授。

1.2.2观察方法

观察两组患者术后住院期间（7-10天）的死亡、各种心律失常、低血压等的发生率，术后心功能情况。此外，术后TIMI血流、手术时间、支架植入数量和长度、球囊使用数量等均被纳入评估因素，以此来观察两组间是否有差异。其中，心律失常指需要药物或电机械干预的心律失常，可自行缓解的心律失常不在统计范围内。低血压是指血压低于90/60mmHg，需要多巴胺或去甲肾上腺素等药物干预的患者。术后心功能主要通过术后心脏彩超EF值来评估。术后血流采用TIMI血流分级：0级（无灌注）：血管闭塞远端无前向血流；1级（渗透而无灌注）：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级（部分灌注）：造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；3级（完全灌注）：造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。

1.2.3统计方法

所有数据分析均采用SPSS 24.0系统，所有计量资料符合正态分布且方差齐性的采用t检验，偏态分布等其他情况的用Mann-Whitney U检验，计数资料采用χ²检验。符合正态分布的连续变量均用平均值±标准差（±SD）描述结果，而不符合正态分布的计量质料采用中位数＆四分位数表示。P＜0.05证明两组间存在统计学差异。

2.1一般资料特征

入选的506例患者中实验组（177例）与对照组（329例）一般资料，均无统计学差异（详见表1）。术后低分子的使用也无明显差异，但替罗非班的使用在实验组明显高于对照组。替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白IIb/IIIa受体的可逆性拮抗剂，阻止纤维蛋白原与糖蛋白IIb/IIIa结合，因而阻断血小板的交联及血小板的聚集。标准剂量的替罗非班联合双联抗血小板药物、低分子等，可改善急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌再灌注减少死亡率。^[12][13]

p＜0.05差异有统计意义，两租患者除了术后使用替罗非班存在统计学差异，其他一般情况均无明显差异。药物组合1=阿司匹林＋替格瑞洛，药物组合2=阿司匹林＋氢氯吡格雷。血管病变数指单支血管狭窄率＞60%计为有统计意义病变。

2.1术中情况比较

直接血栓抽吸既不能减少术中支架植入数量（p=0.509），也不能减少支架植入长度（P=0.125），更不能改善术后TIMI血流（p=0.642），虽然可以减少球囊的使用量(p=0.00)，但可延长手术时间(p=0.02)，增加患者的射线暴露时长。而且血栓抽吸导管的使用并不能因球囊的减少而减轻患者经济的负担。所以从术中情况看并不能得出实验组优于对照组的结论。

p＜0.05差异有统计意义，植入支架数目、支架植入长度、术后TIMI血流两组间无明显差异，球囊使用量、手术时间两组存在差异。

2.2 近期预后结果

两组患者术后住院期间死亡率无明显差异（3.37%VS4.86%,p=0.31），术后院内低血压发生率（11.29%VS12.46%,p=0.700）及心律失常发生率（8.47%VS5.47%,p=0.192）均无明显差异。术后两组左室射血分数（EF）无明显差异（P=0.078）。综上所述，实验组与对照组在近期预后上无明显差异。（详见表3）

 p＜0.05差异有统计意义，术后死亡率、低血压发生率、心律失常发生率、左室射血分数在两组间均无明显差异。

2.3.补救组结果

对照组有4.86%的患者（16:329）行补救性血栓抽吸。抽吸前后血流有统计学意义（Z=-3.017，P=0.003＜0.05）（详见图1）。补救性抽吸组术后低血压、心律失常发生率及死亡率与实验组相比均无统计学差异。（详见表4）

表4.补救组与实验组预后情况

      p＜0.05差异有统计意义。两组术后死亡、低血压、心律失常、EF值的P值均大于0.05，无统计学意义。

3.讨论

本研究为回顾性研究，实验组替罗非班的使用量高于对照组，但标准剂量的替罗非班与低分子及双联抗血小板药物的组合是有利于预后的，与我们最终结论并无矛盾。血栓抽吸术自问世以来学术界就对其褒贬不一，学者们也进行了无数次的研究来分析其利弊关系。其中，比较有代表性的TASTE试验纳入7244例STEMI患者，未能证明PCI前常规血栓抽吸其30天的生存益处^[7]，TOTAL试验入选了10732例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，行血栓抽吸后PCI组与单纯PCI组对比研究，也未能证明常规血栓抽吸术能减少180内心血管死亡，再发心肌梗死，心源性休克及心功能IV的风险，反而证明常规血栓抽吸与30天内卒中的发生相关^[7]。也有其他研究表示在PCI前常规行血栓抽吸术使中风的风险增高，血栓抽吸期间可能发生全身性栓塞^[9]。有荟萃分析认为，血栓抽吸仅对中重度血栓负荷的患者有益^[8]，所以应先进行球囊扩张，判断血栓负荷再考虑是否应用血栓抽吸。更有研究表明^[10]，血栓抽吸主要改善手术的第一阶段即导丝通过时的心外膜和微循环血流，但在手术结束时，心外膜及微循环血流在抽吸组及直接PCI组并无统计学差异，与本实验两组术后TIMI血流无明显差异吻合。急性心肌梗死的患者其心脏原因导致的死亡主要发生在早期^[11]，所以术后患者住院期间死亡率对患者预后是有代表意义的。结合本研究，血栓抽吸可能使部分患者获益，但其获益程度有限，并增加了患者其他部位并发症可能性，所以急性心肌梗死患者行急诊PCI时是否行血栓抽吸应慎重选择。个人认为，急性心肌梗死患者急诊PCI治疗时不应盲目行血栓抽吸，应先行球囊扩张，评估患者血栓程度及血流情况，在不选择血栓抽吸患者出现无复流可能性大的情况下再行血栓抽吸术，这样，即不影响患者预后，又不浪费医疗资源。

4.研究限制

采用了回顾性研究，部分数据可能存在缺失，实验组和对照组的分组是术前由术者随机选择决定，无法进行干预，两组间血管病变程度及血栓负荷可能存在一定差异。入选的样本量不够大，尤其是补救抽吸组样本量较小，仍需大样本的数据进一步验证。

5.结论

急性ST段抬高型心肌梗死起病急，病情进展迅速，病死率较高，治疗上要迅速开通罪犯血管。急性ST段抬高型心肌梗死的患者在不明确病变及血流情况下首先行常规血栓抽吸术与暂不行血栓抽吸待需要时行补救性抽吸的患者在近期预后及死亡率上无明显差异，反而一定程度上延长患者射线暴露时间。所以，PCI治疗急性心肌梗死患者时，不建议常规血栓抽吸，对球囊扩张后血栓负荷仍较重的患者推荐进行血栓抽吸。

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