腹腔镜下子宫腹壁悬吊术有效性及安全性探讨

张和俊,袁蕾,徐应利,钱春枝,王谋云

（六安市中医院 安徽 六安 337006）

【摘要】目的 探讨子宫脱垂术式的选择。方法 将我院自2017年1月-2018年8月共收治盆腔器官脱垂118例患者，对其临床资料进行回顾性分析，并将子宫腹壁悬吊组与传统阴式切除组进行临床对比。结果 两组在手术时间、术中出血、术后排尿时间差异具有统计学意义，术后肛门排气时间差异无统计学意义，且通过随访子宫腹壁悬吊同样安全、有效。结论 腹腔镜下子宫腹壁悬吊术是治疗子宫脱垂安全、简单、有效的术式。手术时间短、创伤小、恢复快，尤其适合老年患者。

【关键词】 子宫脱垂;腹壁悬吊

中图分类号：R71   文献标识码：A

Efficacy and safety of laparoscopic abdominal wall suspension

Zhang He-jun

[Abstract]  objective  To explore the choice of uterine prolapse surgery. Methods 118 cases of pelvic organ prolapse were treated in our hospital from January 2017 to August 2018. The clinical data were retrospectively analyzed and compared with the traditional vaginal resection group. Result There were significant differences in operation time, bleeding and urination time between the two groups. There was no significant difference in postoperative anal exhaust time between the two groups.Conclusion Laparoscopic hysterectomy is a safe, simple and effective procedure for the treatment of uterine prolapse. The operation time is short, the wound is small and the recovery is fast, especially for the elderly patients.

[Keywords]  Prolapse of uterus ;Abdominal wall suspension

盆腔器官脱垂是中老年女性常见病。既往发病率高大多数是因为分娩次数多或产伤导致盆底支撑力量不够所致。现在随着人均寿命延长、生活质量提高、医疗条件改善，盆底器官脱垂患者也非常之多，且年龄偏大。绝大多数不伴有子宫器质性的病变。因此传统意义上的子宫切除毫无意义。脱垂子宫的骶骨固定术安全有效无可置疑。是否有同样安全有效、简单的术式可以替代呢？现将我科近期开展的30例腹腔镜下子宫腹壁悬吊汇报如下：

1. 资料与方法

1.1一般资料  我科自2017年1月-2018年8月共收治盆腔器官脱垂患者118例。其中腹腔镜下腹膜外子宫悬吊28例（徽式悬吊），使用补片。传统阴式子宫切除和或阴道顶端漏斗韧带悬吊37例。子宫脱垂术后复发行经腹或腹腔镜骶骨固定术15例，使用补片。阴道封闭术8例。腹腔镜下子宫腹壁悬吊术30例。腹腔镜下子宫腹壁悬吊术30例患者中年龄59-78岁，平均年龄71.4岁，其中合并股骨颈骨折2例、合并风湿性关节炎髋关节变形1例。肥胖4例。已婚未生育1例。限制体位不能摆膀胱截石位6例。腹腔镜下子宫腹壁悬吊术同时行阴道前、后壁修补术16例，加前壁修补8例，单纯腹腔镜下子宫腹壁悬吊术6例，6例不能截石位患者中有2例阴道前壁膨出明显在特殊体位下加行前壁修补术。

1.2 方法   手术前排除子宫颈、子宫内膜、子宫体病变。22例采取截石位，2例特殊体位，6例采取平卧位。截石位患者先行阴道前壁或后壁桥式修补，修补完成后放置简易举宫器，因绝经后子宫萎缩，举宫器插入宫腔部分要短，起到上举子宫便可，便于悬吊。转腹腔镜下操作：腹壁4个穿刺孔，脐孔10mm置镜、左下腹10mm、右下腹5mm、耻骨联合上2-3公分5mm一个穿刺孔两通道（分别经腹直肌两旁进入腹腔）。腹腔镜下再次排除子宫、输卵管、卵巢有无病变。用大圆针穿10好丝线（非吸收）双股或单股，大圆针可适当掰直，进入腹腔后从一侧宫旁圆韧带内侧自前壁进针后壁出针，再自子宫中段后壁进针前壁出针，进、出针均于子宫血管内侧子宫肌肉层，2针间距2-3cm。缝线位于子宫中、上段。同侧子宫缝线自同侧第4穿刺孔引出，同发处理对侧。调整子宫位置，使子宫颈位于阴道坐骨棘水平或稍上方。单极电凝子宫表面形成毛糙面，同时电凝对应高度腹壁的壁层腹膜便于粘连，检查无出血，排出二氧化碳气体，对应打结两侧缝线，完成手术。

1.3随访  所有患者都在随访中，随访内容包括：悬吊高度、下腹有无牵引痛、下腹有无凹陷、排尿情况、性生活质量等。

1.4统计学处理  数据均用SPSS19.0统计软件进行分析，其中计数料用X2检验，计量资料均数±标准差（X ± s）表示，行t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗效果 所有30例患者通过近期随访均安全、有效，有效率100%。且此手术具有手术难度小，易学，手术时间短，出血少，术后恢复快等优势。与传统阴式子宫切除术+阴道前后壁修补术患者进行对比，两组临床资料对比见表1，差异无统计学意义。两组手术时间、术中出血、术后排尿时间、术后肛门排气时间对比资料见表2，在手术时间、术中出血、术后排尿时间差异具有统计学意义，术后肛门排气时间差异无统计学意义。

表1 治疗前两组一般情况比较

注1：与对照组比较，P^□>0.05,差异无统计学意义。

注2：劳动强度按照常规行业体力劳动强度分级表，分为Ⅳ级，其中Ⅰ级为轻劳动，记为1分；Ⅱ级为中等劳动，记为2分；Ⅲ级为重劳动，记为3分；Ⅳ级为极重劳动，记为4分。

表2 两组术中及术后比较

注：与对照组比较，P*<0.01，P*^•<0.05，P^•>0.05。

2.2随访结果 主要随访内容：有无下腹部牵引痛或下腹痛、性生活质量、患者满意度、有无复发等。随访时间最长1年7个月，无一例复发，患者满意度高，性生活与手术前相比质量明显提高，部分患者有轻微腹壁牵引痛能满意接受。

2. 讨论

盆底的肌肉、筋膜、韧带构成复杂盆底支撑系统，维持了盆腔器官正常位置。一旦遭到破坏可导致器官脱垂，主要与分娩、绝经后雌激素水平下降有关，极少数为发育缺陷所致。严重者影响日常生活。另外长期暴露、摩擦容易并发感染使老年女性身、心健康受到严重影响^[1]。

以前发病率高是因为无计划生育，分娩次数多或因家庭分娩、难产、分娩时间长、会阴严重裂伤等造成不可逆损伤等多种因素造成。后随着计划生育政策进一步落实，曾经一段时间因盆底器官脱垂前来就诊患者明显减少，似乎解释为发病率下降。近年来随着建立农村合作医疗制度，农村医疗条件改善、人均寿命延长、人们对生活质量要求提高等。就诊患者逐渐增多。我院妇科年平均手术量900多台次，其中脱垂患者占近1/10。可见发病率仍然很高。近2年收治患者中65岁以上居多。也有未生育患者。

盆底器官脱垂诊断很容易，一般不会被误诊。且病情轻重程度也一目了然。因其发病年龄偏大，所以治疗以安全、简单、有效为原则。轻者可选择非手术治疗。非手术治疗有：盆底锻炼、物理治疗、安放子宫托、中医中药治疗等。老年女性，长期缺少雌激素，盆底组织弹性差，肌肉松弛，大多数需要手术干预。手术治疗应根据患者年龄、症状轻重、生育要求、对生活质量的要求、全身健康情况等采取个体化治疗方案。手术目的主要是缓解症状持久、有效，恢复患者正常的性功能，满足患者的治疗需求。我科在治疗子宫脱垂方面已积累了一定经验。我们针对不同年龄、不同情况、不同患者采取个体化治疗原则.术式很多，主要有：经阴道子宫颈切除、经阴道全子宫切除同时加阴道前、后壁修补术，阴道封闭术以及盆底的各种悬吊手术。本人在2007年之前在施行此类手术时多数选择子宫切除加阴道前、后壁修补术，子宫以切为主。自进修学习之后，处理此类患者时更多选择保留子宫术式。具体术式有：经阴道全盆底重建（使用补片）^[2]；腹腔镜下腹膜外子宫腹壁悬吊术（使用补片，参与省立医院牵头的盆底疾病科研攻关）；经腹或腹腔镜下子宫或阴道骶骨固定术（使用补片）；腹腔镜下子宫腹壁悬吊术（不用补片）.2008年和2011年美国FDA鉴于网片引发的严重不良反应进行两次安全警示^[3]。严重不良反应事件主要指出血、感染等，另外由网片带来的性生活的不适感也很明显。2015年中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组形成专家共识一致认为经腹或腹腔镜下子宫或阴道骶骨固定术即通过移植物将子宫或阴道与骶骨前纵韧带桥接,目前是治疗1水平缺陷的金标准^[4]。认为此术式术后复发率和性功能障碍发生率低，能较好恢复阴道轴向和保持阴道长度，为治疗盆底器官脱垂的标准术式。但是该术式为IV级复杂腹腔镜手术。完成该手术需要熟练的腹腔镜缝合技术、打结技术以及对盆底和骶前区解剖的深刻认识。手术难度较大、手术时间长成为限制其发展的主要原因。赵海瑞等^[5]认为通过临床研究表明腹腔镜下腹壁子宫悬吊术手术优于子宫骶骨岬悬吊术，且安全性更高，应作为优选手术方案。

    为了追求安全、简单、有效的术式，国内的妇产科同道们一直孜孜不倦、不断探索。本人通过多方学习及循证医学思考于2017年1月开始在科内开展腹腔镜下子宫腹壁悬吊术30例。其基本原理是将子宫前壁与腹壁形成粘连。粘连除形成必须具备腹膜损伤。腹膜损伤有两种结果：粘连形成和无粘连上皮化。粘连多开始于术后5-7天，限于腹膜层，两个损伤浆膜面的接触及纤维溶解酶活性的抑制是粘连形成的关键因素。粘连可分为疏松性粘连和致密性粘连。我们需要的是致密性、永久粘连。所以手术过程中除人为形成腹膜、浆膜面损伤外，还用10丝线作为非吸收缝合线将子宫牢牢固定在腹壁腹直肌筋膜上，起加固作用。同以往手术相比具有：不需要切除子宫，不需要使用补片，容易学，手术时间短，不良反应少等优点，费桃勤等^[6]研究认为子宫脱垂采用腹腔镜下子宫悬吊术治疗与阴式子宫切除治疗比较同样可取得良好效果，但悬吊对患者创伤较小，术后并发症少，有利于缩短患者住院时间，提高生活质量。梁祖燕等^[7]亦研究认为腹腔镜下子宫悬吊术与阴道前后壁修补术治疗子宫脱垂疗效显著，且创伤性小、安全性高、复发率低，具有较高的推广应用价值^[8]。我科新开展的30例患者通过近期随访效果好、疗效确切，患者满意度高，起到异曲同工的效果。认为值得临床推广。但目前缺乏大样本临床资料，也缺乏长期随访结果。

参考文献

[1]王毅. 女性盆腔器官脱垂影响因素调查分析[D].吉林大学,2009.

[2]Food and Drug Administriation. FDA safety of communication : UPDATE on serious mesh for pelvic organ prolapse.(2011-07-27)[2012-08-01].  

[3]郎景和.中华妇产科杂志临床指导荟萃.[M].2015:285-291.

[4]Mather C , Feiner B, Baessler K , et al .Surgical management of pelvic organ prolapse in women[J].Cochrane Database Syst Rev ,2013,4: CD004014.

[5]赵海瑞,程银霞.腹腔镜下腹壁子宫悬吊术治疗子宫脱垂的手术疗效观察[J].西藏医药,2017,38(02):37-39.

[6]费桃勤.腹腔镜下子宫悬吊术治疗子宫脱垂的临床分析[J].中外医疗,2018,37(01):75-77.

[7]梁祖燕,陈德双.腹腔镜下子宫悬吊术与阴道前后壁修补术治疗子宫脱垂的临床效果[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(12):101+107.